Bei zu wenig Natrium im Blut führt der Volumenstatus in die Irre

Traditionell wird die Hyponatriämie nach dem Volumenstatus eingeteilt, also in hypovoläm, euvoläm und hypervoläm. Genau diese Einschätzung ist auf der Intensivstation unzuverlässig. Sedierung, maschinelle Beatmung, Vasopressortherapie und ein inflammatorisches Kapillarlecksyndrom verfälschen den Blick.

Die Einordnung läuft deshalb über zwei Laborwerte, nachdem eine Pseudohyponatriämie über die Blutgasanalyse und eine nichthypotone Form ausgeschlossen sind. Zuerst die Urinosmolalität: Liegt sie unter 100 mOsmol/kg, ist die Störung AVP-unabhängig, etwa bei primärer Polydipsie. Liegt sie darüber, entscheidet das Urinnatrium. Unter 30 mmol/l spricht das für ein aktiviertes Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, also Herzinsuffizienz, Zirrhose oder Verluste. Ab 30 mmol/l kommen ein Syndrom der inadäquaten Antidiurese, eine Nebenniereninsuffizienz oder ein Salzverlustsyndrom infrage.

Korrigieren, aber nicht zu zaghaft

Bei schwerer neurologischer Symptomatik wird das Serumnatrium mit 3-prozentiger Kochsalzlösung um 4 bis 6 mmol/l angehoben. Die Gesamtkorrektur bleibt bei höchstens 10 mmol/l in 24 Stunden, danach bei 8 mmol/l je Intervall.

Diese Grenzen schützen vor dem osmotischen Demyelinisierungssyndrom. Der zweite Fehler wird darüber leicht übersehen: Neuere Daten zeigen, dass eine zu späte oder zu geringe Korrektur bei schwerer Symptomatik ebenfalls mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden ist.

Zu viel Natrium im Blut entsteht meist auf der Station selbst

Die Hypernatriämie betrifft 5 bis 16 Prozent bei Aufnahme und ist mit höherer Mortalität und längerer Verweildauer verbunden. Sie entsteht überwiegend durch erhöhte Natriumzufuhr bei eingeschränkter Ausscheidung. Die Quellen sind vermeidbar: natriumreiche Infusionen und Spüllösungen, Natriumbikarbonat, unbalancierte Flüssigkeitsstrategien und eine fehlende Bilanz des freien Wassers.

Kalium ohne Magnesium, Phosphat unter Nierenersatztherapie

Eine begleitende Hypomagnesiämie muss immer mitbehandelt werden. Fehlt Magnesium, entfällt die hemmende Wirkung auf die ROMK-Kanäle, und das Kalium geht weiter über die Niere verloren. Ohne Magnesiumausgleich läuft die Kaliumsubstitution ins Leere.

Unter Nierenersatztherapie entwickeln 60 bis 80 Prozent eine Hypophosphatämie. Das Risiko hängt an Dauer und Intensität der Therapie und vor allem an der Zusammensetzung der Lösung. Die wirksamste Maßnahme ist deshalb keine Substitution, sondern eine phosphathaltige Dialyselösung. Intravenös substituiert wird erst bei Werten unter 0,3 mmol/l oder bei Symptomen.

Was das für die Visite bedeutet

Elektrolytstörungen auf der Intensivstation sind kein Nebenbefund, der reflexhaft ausgeglichen wird. Sie verlangen eine aktive Entscheidung in drei Schritten: zuerst Symptomschwere und zeitlichen Verlauf klären, dann die Ätiologie laborbasiert einordnen statt über den klinischen Volumenstatus, und schließlich die Ursache behandeln. Bleibt der letzte Schritt aus, bleibt auch die Substitution wirkungslos.

Quelle: DOI: 10.1007/s11560-026-00917-y · Originalarbeit

Wie oft die Niere betroffen ist

Bis zu 20 Prozent der behandelten Patienten entwickeln ein akutes Nierenversagen. Ursächlich auf die Immuntherapie zurückzuführen sind davon nur 2 bis 5 Prozent. Der Median bis zum Auftreten liegt bei 16 Wochen, die Spanne ist groß. Daraus folgt: Das Ereignis ist häufig genug, um es zu kennen — und ein Nierenversagen unter Immuntherapie ist meistens nicht die Immuntherapie.

Der stärkste Risikofaktor ist der Protonenpumpenhemmer

Am konsistentesten über die Studien hinweg zeigt sich die Einnahme von Protonenpumpenhemmern. Weitere Faktoren sind eine vorbestehende Niereninsuffizienz und die Kombinationstherapie. Daraus folgen zwei Schritte ohne Aufwand: die Indikation prüfen, bevor die Immuntherapie beginnt, und das Präparat absetzen, wenn das Nierenversagen eintritt.

Die Nierenpathologie ist nicht einheitlich

Das ist der Kernpunkt der Arbeit. Die interstitielle Nephritis dominiert und findet sich in 80 bis 90 Prozent der Biopsate. Aber sie ist nicht alles. Ebenfalls beschrieben sind C3-Glomerulopathie, pauci-immune Vaskulitis, IgA-Nephropathie und Podozytopathien. Die glomeruläre Beteiligung wird zunehmend erkannt und braucht eine andere Therapie.

Klinisch lassen sich die Entitäten nicht trennen. Sterile Leukozyturie, Eosinophilie und immunvermittelte Ereignisse an anderen Organen kommen häufig vor, grenzen die Diagnose aber nicht sicher ab. Die Nierenbiopsie bleibt damit der Goldstandard. Neue Marker, allen voran CXCL9 im Urin, sind vielversprechend, für die Routine noch nicht validiert.

Wann biopsiert wird, und wann die Steroide beginnen

Die Gruppe schlägt ein nach Verdachtsgrad gestuftes Vorgehen vor:

• Geringer Verdacht: die andere vermutete Ursache behandeln
• Hoher Verdacht: empirisch mit Glukokortikoiden behandeln
• Mittlerer Verdacht oder kein Ansprechen auf Steroide: biopsieren

Auf den Zeitpunkt kommt es mehr an als auf die Dauer: Der Beginn innerhalb von drei Tagen nach der Diagnose ist mit einer besseren Erholung der Nierenfunktion verbunden — auch während die Biopsie noch aussteht. Dazu gehören das Pausieren der Immuntherapie bis zur Erholung, das Absetzen auslösender Medikamente und Glukokortikoide früh und empirisch mit 0,5 bis 1 mg/kg.

Die Immuntherapie ist selten dauerhaft verloren

In der größten Untersuchung dazu lag das Rezidivrisiko bei erneuter Gabe unter 20 Prozent, refraktär oder rezidivierend verläuft die interstitielle Nephritis in 16 bis 23 Prozent. Nach behandeltem Nierenversagen sollte die Wiederaufnahme daher erwogen werden, gemeinsam mit Onkologie und Patient.

Für die Station bleibt ein Rahmen, keine Leitlinie: keine formale GRADE-Bewertung, die Evidenzsicherheit meist niedrig bis moderat, randomisierte Studien fehlen weitgehend. Die Autoren benennen das selbst. Sofort umsetzbar ist trotzdem dreierlei — die Medikamentenliste auf den Protonenpumpenhemmer durchsehen, die Steroide nicht auf den Biopsiebefund warten lassen, und biopsieren, wo der Verdacht in der Mitte liegt oder die Steroide nicht greifen. Die 80 bis 90 Prozent interstitielle Nephritis sind keine Diagnose, sondern eine Wahrscheinlichkeit.

Quelle: DOI: 10.1681/ASN.0000001232 · Originalarbeit

Die Leitlinien im Überblick

KDIGO 2021 empfiehlt unter 120 mmHg systolisch, gemessen mit standardisierter Praxismessung, mit Empfehlungsgrad 2B. Die ESH-Leitlinie 2023, von der ERA mitgetragen, nennt für die meisten Patienten mit CKD unter 130/80 mmHg, wenn vertragen, und rät mit schwacher Empfehlung davon ab, unter 120/70 zu zielen. Die ESC-Leitlinie 2024 nennt 120 bis 129 mmHg, die AHA/ACC-Leitlinie 2025 unter 130. Die Evidenz ist dieselbe. Die Leitlinien gewichten Nutzen und Risiko unterschiedlich, vor allem akutes Nierenversagen, eGFR-Abfall, Orthostase bei Älteren und die Übertragbarkeit der Messmethode aus SPRINT.

Was für unter 120 spricht

Grundlage ist SPRINT. Die Studie randomisierte 9.361 Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko, ohne Diabetes und ohne früheren Schlaganfall, auf ein Ziel unter 120 oder unter 140 mmHg. Nach einem Jahr lag der Blutdruck bei 121,4 gegen 136,2 mmHg. Die Studie wurde vorzeitig beendet. Der primäre kardiovaskuläre Endpunkt sank mit einer HR von 0,73 (95-%-KI 0,63 bis 0,86), die Gesamtsterblichkeit mit einer HR von 0,75 (0,61 bis 0,92), bei einer medianen Beobachtung von 3,3 Jahren.

In der vorab festgelegten CKD-Subgruppe mit 2.646 Patienten und einer eGFR von 20 bis 59 ml/min/1,73 m² sank die Gesamtsterblichkeit ebenfalls, HR 0,72 (0,53 bis 0,99). Der kardiovaskuläre Endpunkt verfehlte die Signifikanz (HR 0,81, 0,63 bis 1,05). Der kombinierte Nierenendpunkt aus mindestens 50 Prozent eGFR-Verlust oder terminalem Nierenversagen unterschied sich nicht (HR 0,90, 0,44 bis 1,83), bei wenigen Ereignissen.

Den eGFR-Abfall unter intensiver Senkung deuten die Autoren der Pro-Seite als hämodynamisch. In einer Biomarkerstudie mit 978 SPRINT-Teilnehmern mit CKD stieg kein Marker für tubuläre Schädigung an, β2- und α1-Mikroglobulin lagen sogar niedriger. Sie räumen ein, dass Biomarker ohne Biopsie einen strukturellen Schaden nicht ausschließen.

Was dagegen spricht

Erstens Nebenwirkungen. Schwere unerwünschte Ereignisse, die der Intervention zugeschrieben wurden, waren unter intensiver Senkung 1,88-fach häufiger. Synkopen traten bei 3,5 gegen 2,4 Prozent auf, Elektrolytstörungen bei 3,8 gegen 2,8 Prozent, akutes Nierenversagen bei 4,4 gegen 2,6 Prozent.

Zweitens die fortgeschrittene CKD. In einer Post-hoc-Analyse von 891 SPRINT-Teilnehmern mit eGFR unter 45 brachte das strengere Ziel keinen signifikanten kardiovaskulären Nutzen (HR 0,92, 0,62 bis 1,38), erhöhte aber das Risiko für akutes Nierenversagen (HR 1,73, 1,12 bis 2,66). Für CKD G3b bis G5 gibt es keine randomisierte Evidenz für unter 120. Keine Studie hat unter 120 direkt gegen unter 130 geprüft.

Drittens die Übertragbarkeit. In 40 italienischen Nierenambulanzen erfüllten nur 20,1 Prozent der Patienten mit CKD die Einschlusskriterien von SPRINT. In zwei großen US-Kohorten waren es 23,8 und 20,8 Prozent. SPRINT schloss diabetische Nierenerkrankung, Zystennieren, Proteinurie über 1 g pro Tag und eine eGFR unter 20 aus.

Viertens der fehlende Nierenschutz. Weder MDRD noch AASK noch SPRINT haben gezeigt, dass eine intensive Senkung die Nierenfunktion besser erhält.

Die Messung entscheidet mit

SPRINT maß den Blutdruck automatisiert, mehrfach, oft unbeobachtet, in einem ruhigen Raum nach mindestens 5 Minuten Sitzen. In einer Studie mit 275 Patienten mit CKD lag diese Messung im Mittel 12,7 mmHg unter der Routinemessung desselben Tages. Beim einzelnen Patienten reichte der Unterschied von 46,1 mmHg darunter bis 20,7 mmHg darüber. Ein pauschaler Aufschlag auf den Zielwert gleicht diese Streuung nicht aus. Die standardisierte Messung kostet nach den zitierten Daten mindestens 7 Minuten pro Konsultation.

Wie wichtig das Halten des Ziels ist, zeigt die Langzeitbeobachtung. Nach einer medianen Nachbeobachtung von 8,8 Jahren war der Überlebensvorteil verschwunden. Der Blutdruck im intensiven Arm war nach Studienende von 132,8 auf 140,4 mmHg gestiegen.

Der Konsens der Autoren

Beide Seiten treffen sich bei der Umsetzung. Die KDIGO-Empfehlung ist schwach und verlangt eine Individualisierung. Ein Ziel unter 120 setzt eine standardisierte Messung voraus, ergänzt durch Heimmessung, einfache Therapieschemata, Teamarbeit und enge Kontrollen. Ohne diese Umsetzung bleibt unter 120 eine Zahl in einer Leitlinie.

Was das für die Praxis heißt

Für die meisten Patienten mit CKD in Europa ist unter 130 der Rahmen der Fachgesellschaften. Wer unter 120 anstrebt, muss so messen wie SPRINT, sonst gilt die Studie für den gemessenen Wert nicht. Bei eGFR unter 45, bei diabetischer Nierenerkrankung und bei starker Proteinurie fehlt randomisierte Evidenz für das strengere Ziel. Dort gehört die Entscheidung zum einzelnen Patienten, mit Blick auf Nierenfunktion, Orthostase und Therapietreue.

Grenzen

Der Beitrag ist ein Review im Pro-und-Contra-Format, keine neue Studie, und liegt als vorab veröffentlichtes, noch nicht redigiertes Manuskript vor. Ein Autor gibt Beratungshonorare eines Herstellers an. Viele der zitierten Zahlen stammen aus Subgruppen und Post-hoc-Analysen von SPRINT.

Wie messt ihr den Blutdruck in eurer Ambulanz? Schreibt es gern in die Kommentare.

Quelle: Dounousi E, Georgianos PI, Agarwal R. Debating Targets for Systolic Blood Pressure Lowering in CKD. Nephrol Dial Transplant 2026, doi:10.1093/ndt/gfag233

Quelle: DOI: 10.1093/ndt/gfag233 · Originalarbeit

Das Ausmaß

Gegenüber einer eGFR von 90 bis 104 ml/min und einer Albuminurie unter 10 mg/g steigt bei eGFR unter 15 und Albuminurie ab 1000 mg/g das Risiko für einen Myokardinfarkt auf das Sechsfache, für einen Schlaganfall auf das Vierfache, für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit auf das Vierzehnfache.

Zwei Gruppen von Treibern verstärken sich: klassisch Hypertonie bei rund 90 und Diabetes bei rund 47 Prozent, dazu Alter und Rauchen; nierenspezifisch Gefäßverkalkung bei renaler Mineralstoffwechselstörung, chronische Inflammation, urämische Toxine und eine mikrovaskuläre Erkrankung, die die Ischämieschwelle senkt.

Auch das Lipidprofil verschiebt sich: Führend ist die Hypertriglyzeridämie mit 40 bis 50 Prozent, und in CRIC war Apolipoprotein B mit Ereignissen assoziiert, LDL-Cholesterin nicht. Als Marker schwach, als Therapieziel gültig — SHARP zeigte 17 Prozent Risikoreduktion.

Die Scores unterschätzen, die Symptome täuschen

Framingham und die Pooled Cohort Equations wurden an Allgemeinbevölkerungen entwickelt, ohne eGFR als Prädiktor, und unterschätzen systematisch. KDIGO empfiehlt seit 2024 PREVENT mit eGFR im Basismodell, den CKD-Patch oder QRISK3. Für G4 und G5 fehlt die Validierung von PREVENT bis heute.

Beim akuten Myokardinfarkt berichten nur 44 Prozent der Patienten ab Stadium G3a Schmerzen in Brust, Arm oder Schulter. Brustschmerz erreicht für eine Koronarstenose hier 51 Prozent Sensitivität, 59 Prozent Spezifität.

Eine einzelne Troponinmessung trägt die Diagnose ebenfalls nicht: In CRIC hatten 81 Prozent ein nachweisbares hochsensitives Troponin T, im Median 9,4 gegenüber 3,0 bis 3,7 pg/mL in der Allgemeinbevölkerung. Ursachen: verminderte renale Clearance und chronische urämisch-inflammatorische Myokardschädigung. Also seriell messen, mit Ausgangswert.

Welcher Test noch trägt

Das Belastungs-EKG kommt hier auf 35 Prozent Sensitivität und hat kaum Aussagekraft. Die Koronar-CT erreicht 96 Prozent Sensitivität bei 66 Prozent Spezifität; der Kalzium-Score bringt kaum Zusatznutzen, weil die Verkalkung oft medial liegt. Am besten validiert ist das Dobutamin-Stressecho, 76 Prozent Sensitivität, 88 Prozent Spezifität — in den USA nur 7 Prozent aller Stresstests bei CKD.

Was die Therapie verändert

Nicht jeder kardiovaskuläre Nutzen ist ein atherosklerotischer: SGLT2-Hemmer und Finerenon wirken überwiegend über die Herzinsuffizienz. GLP-1-Rezeptoragonisten senken den nichtfatalen Infarkt (HR 0,90) und den nichtfatalen Schlaganfall (HR 0,87). Nach FLOW positioniert die ADA 2026 Semaglutid als mögliche Erstlinie.

Umgekehrt gilt: Ein Biomarker, der sich bewegt, ist noch kein Patient, dem es besser geht. ZEUS senkte mit Ziltivekimab Interleukin-6 und hsCRP wie erwartet, die kardiovaskulären Ereignisse blieben unverändert (HR 0,99). Und ISCHEMIA-CKD zeigte: Bei stabiler koronarer Herzkrankheit und fortgeschrittener CKD bringt die invasive Routinestrategie keinen Vorteil.

Für die Station heißt das: nicht auf den typischen Brustschmerz warten, Troponin seriell statt einmalig bewerten, für die Ischämiediagnostik eher das Stressecho als das Belastungs-EKG, und einen Risikoscore, der die Nierenfunktion kennt.

Quelle: DOI: 10.2215/CJN.0000001199

CONVINCE hat 2023 im NEJM mit 1360 Patienten einen Überlebensvorteil gezeigt, die individuelle Patientendaten-Metaanalyse aus fünf RCTs mit 4153 Patienten ebenfalls. Offen blieb, ob sich das außerhalb ausgewählter Studienpopulationen bestätigt. Genau hier setzt eine neue Arbeit im Journal of the American Society of Nephrology an.

Was untersucht wurde

Die Autoren um Giovanni Strippoli und Giovanni Tripepi haben Registerdaten aus der EuCliD-Datenbank von Fresenius Medical Care ausgewertet. Eingeschlossen wurden Erwachsene, die zwischen 2014 und 2019 in acht europäischen Ländern mit der Dialyse begonnen hatten: Tschechien, Italien, Polen, Portugal, Russland, Slowakei, Spanien und Türkei.

Das Design ist eine Target Trial Emulation. Man formuliert zuerst das Protokoll einer randomisierten Studie, die man gern gemacht hätte, und bildet es dann mit Beobachtungsdaten so genau wie möglich nach. Die Beobachtung begann an Tag 91 nach Dialysebeginn. Als Hämodiafiltrations- oder Hämodialysepatient galt, wer mindestens 90 Prozent seiner Sitzungen im jeweiligen Verfahren erhielt. Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mit inverser Wahrscheinlichkeitsgewichtung ausgeglichen. Am Ende standen 19.539 Patienten in der Analyse.

Die Ergebnisse

In einer medianen Nachbeobachtung von 16 Monaten starben 4282 Patienten. Die Hazard Ratio für Hämodiafiltration lag bei 0,72, das 95-Prozent-Konfidenzintervall bei 0,67 bis 0,77. Klassifiziert nach dem Verfahren an Tag 91, unabhängig von späteren Wechseln, lag sie bei 0,67. Die meisten Sensitivitätsanalysen lagen zwischen 0,72 und 0,80.

Die absoluten Zahlen fallen kleiner aus. Nach zwei Jahren waren unter Hämodiafiltration 20,6 Prozent verstorben, unter Hämodialyse 22,3 Prozent. Das sind 1,7 Prozentpunkte. Über die ersten zwei Jahre entspricht das im Mittel rund 11 Tagen mehr Überleben.

Ein Detail fällt beim Nachrechnen auf. Die gewichteten Sterberaten lagen bei 11,4 gegen 13,0 Todesfällen pro 100 Patientenjahre. Das ergibt ein Verhältnis von etwa 0,88, also rund 12 Prozent weniger und nicht 28. Auch die Zwei-Jahres-Werte passen rechnerisch zu einer Hazard Ratio um 0,9. Die Kaplan-Meier-Kurven laufen in den ersten Jahren eng beieinander und trennen sich erst später. Eine Erklärung für die Differenz liefert die Arbeit nicht.

Das Volumen entscheidet

Der für die Praxis wichtigste Befund betrifft das Substitutionsvolumen. Unter 19 Litern pro Sitzung lag die Hazard Ratio bei 1,03, zwischen 19 und 23 Litern bei 0,85, über 23 Litern bei 0,67. Das passt zu CONVINCE, das ein Volumen von mindestens 23 Litern anstrebte.

Die Autoren warnen selbst davor, das als kausale Dosis-Wirkungs-Beziehung zu lesen. Hohe Volumina erreichen vor allem Patienten mit gutem Gefäßzugang, stabilem Kreislauf und in erfahrenen Zentren. Diese Patienten haben ohnehin eine bessere Prognose.

Wo die Studie nicht trägt

Die Gruppen unterscheiden sich deutlich nach Land. Polen stellt 41 Prozent der Hämodialysegruppe, aber 0,9 Prozent der Hämodiafiltrationsgruppe. In der gewichteten Hämodialysegruppe findet sich kein Patient aus Tschechien. Welches Verfahren ein Patient erhält, hing also vor allem an Vergütung und Ausstattung des Zentrums. Zentrumseffekte ließen sich mangels Identifikatoren nicht modellieren. In den Ländern ohne bisherige RCTs lag die Hazard Ratio bei 0,50, was die Autoren selbst als möglichen Hinweis auf Restconfounding deuten.

Rund ein Drittel der geeigneten Patienten fiel aus der Analyse, überwiegend wegen eines Wechsels zwischen den Verfahren. Die Zuordnung nutzt Information aus der Zukunft, denn ob jemand 90 Prozent seiner Sitzungen in einem Verfahren erhält, weiß man erst hinterher. Die Ergebnisse gelten damit für Patienten, die die ersten 90 Tage überleben und danach stabil in einem Verfahren bleiben.

Kardiovaskuläre Todesursachen, Hospitalisierungen und Lebensqualität waren im Register nicht verlässlich erfasst. Die Subgruppe mit kardiovaskulärer Vorerkrankung profitierte relativ mehr, Hazard Ratio 0,62 gegen 0,86. Das ist hypothesengenerierend.

Die Daten stammen von Fresenius Medical Care, einem Hersteller von Hämodiafiltrationsgeräten. 8 von 10 Autoren geben eine Anstellung, Beratung oder Förderung durch Fresenius an. Das macht die Ergebnisse nicht falsch, gehört aber zur Einordnung.

Was die Leitlinien sagen

Der EuDial-Konsensus der ERA von 2025 hält eine niedrigere Gesamt- und kardiovaskuläre Sterblichkeit unter Hämodiafiltration für wahrscheinlich. Der Effekt hängt nach dem Konsensus am Allgemeinzustand des Patienten und am Volumen, das Ziel liegt über 23 Litern pro Sitzung. Ausdrücklich definiert das Papier keinen Standard of Care. Die NICE-Leitlinie NG107 von 2018 empfiehlt, Hämodiafiltration bei der Dialyse im Zentrum zu erwägen. Eine eigene KDIGO-Empfehlung gibt es nicht.

Was ich mitnehme

Die Arbeit stützt die Richtung aus CONVINCE und der Metaanalyse, mit Daten aus Ländern, die in den RCTs fehlten. Ein RCT ist sie nicht, und die relative Risikoreduktion klingt größer, als der absolute Effekt ist.

Für den Alltag bleibt die Botschaft zum Volumen. Wer Hämodiafiltration anbietet, sollte das erreichte Substitutionsvolumen messen und nachsteuern. Unter 19 Litern pro Sitzung zeigt sich in diesen Daten kein Vorteil. Ein guter Gefäßzugang ist dafür die Voraussetzung, und der Blutfluss begrenzt, was erreichbar ist.

Welches Substitutionsvolumen erreicht ihr im Alltag, und woran scheitert es, wenn es nicht reicht?

Strippoli GFM, Tripepi G, Canaud B, et al. Hemodiafiltration versus High-flux Hemodialysis and Risk of Mortality: A Multinational Target Trial Emulation. J Am Soc Nephrol 2026. doi:10.1681/ASN.0000001225

Quelle: DOI: 10.1681/ASN.0000001225 · Originalarbeit

Seine Antwort ist klar: Die Entscheidung für die Medizin war richtig. Danach beschreibt er, was in seiner eigenen Laufbahn als Hausarzt funktioniert hat und was nicht. Fünf Punkte und zwei Warnungen.

Vorweg zur Einordnung: Das ist ein Vortrag mit persönlicher Erfahrung, keine Studie. Lakhani belegt nichts mit Daten. Als Checkliste für die eigene Weiterbildung taugt er trotzdem.

1. Exzellenz als Anspruch

Lakhani wollte nach eigenen Worten nie Mittelmaß abliefern. Durchschnitt soll kein Ziel sein, denn als Arzt reicht weniger als Exzellenz nicht aus. Das klingt nach einem hohen Anspruch, und genau so ist es gemeint. Es geht um die Haltung, mit der man an die tägliche Arbeit geht, nicht um Titel oder Positionen.

2. Forschung muss am Bett ankommen

Der zweite Punkt ist der ungewöhnlichste. Lakhani unterscheidet drei Wissenschaften in der Medizin. Die erste ist die Forschung, die neue Erkenntnisse hervorbringt. Die zweite ist die klinische Forschung, in der Forschung und Medizin zusammenkommen. Die dritte nennt er Improvement Science. Sie fragt, wie die Ergebnisse der Forschung im Alltag ankommen.

Ein Beispiel aus dem Klinikalltag zeigt, warum diese dritte Frage eigenständig ist. Dass Händedesinfektion Infektionen verhindert, ist seit Langem belegt. Trotzdem wird sie im Stationsalltag nicht bei jeder Gelegenheit umgesetzt, bei der sie angezeigt wäre. Eine weitere Studie zur Wirksamkeit ändert daran nichts. Was hilft, sind Prozesse, Schulung, Rückmeldung und Messung im eigenen Haus. Das ist das Feld der Improvement Science, im deutschen Sprachraum eng verwandt mit Implementierungs- und Versorgungsforschung.

3. Ein System für lebenslanges Lernen

Medizin besteht nicht aus einzelnen Abschlüssen und Qualifikationen, sagt Lakhani. Sie ist lebenslanges Lernen. Daraus folgt eine praktische Aufgabe: eine eigene, feste Strategie entwickeln, um auf dem aktuellen Stand zu bleiben. Wer sich darauf verlässt, dass die nächste Pflichtfortbildung die Lücken schließt, verliert den Anschluss.

4. Reflexion und Lernen aus Fehlern

Geprägt hat Lakhani die Erfahrung, dass auch ein Arzt, zu dem er aufsah, Fehler machte. Seitdem hält er fest, was er aus seinen eigenen Fehlern gelernt hat. Er nennt diese Sammlung Mea culpa. Der Punkt ist unspektakulär und schwer umzusetzen. Er verlangt, Fehler nicht zu verdrängen, sondern sie aufzuschreiben und wieder anzusehen.

5. Auf sich selbst achten

Beim fünften Punkt wird Lakhani konkret. Er nennt drei Auslöser von Burnout: die Arbeitslast, fehlenden Einfluss auf das eigene Arbeitsumfeld und schwierige Patientenkontakte. Burnout ist in den helfenden Berufen ein hohes Risiko. Als Gegenmittel nennt er Mentoring, das Gespräch mit der eigenen Organisation und den Austausch mit Kollegen. Wer sich darauf vorbereitet, kann nach seiner Erfahrung planen und vorbeugen.

Zwei Warnungen

Die erste Warnung gilt dem Zynismus, den Lakhani den größten Gegner nennt. Skepsis, kritische Fragen und Nachhaken sind ausdrücklich erwünscht. Schädlich wird es, wenn Veränderung pauschal abgelehnt und Verbesserung blockiert wird. Wer sich an eine sich wandelnde Umgebung anpasst, kommt nach seiner Beobachtung besser zurecht.

Die zweite Warnung gilt dem Anspruchsdenken und der Opferhaltung. Die Erwartung, dass Ausbilder und Klinik alles bereitstellen, was einen guten Arzt ausmacht, trägt nicht. Medizin ist fordernd und belastend. Die Entscheidung für den Beruf war eine eigene, und Lakhani rät, die Chance zu nutzen.

Beide Seiten gehören zusammen

Die zweite Warnung lässt sich leicht als Vorwurf an junge Kollegen lesen. Das greift zu kurz. Lakhani nennt den fehlenden Einfluss auf das Arbeitsumfeld selbst als Auslöser von Burnout. Er redet die Belastung durch das System nicht weg. Seine Antwort darauf ist die eigene Stimme, nicht der Rückzug.

Für Weiterbilder und Oberärzte ergibt sich daraus eine eigene Aufgabe. Wer von Assistenzärzten fordert, sich einzubringen, muss Wege schaffen, auf denen ihre Stimme ankommt. Mentoring, regelmäßige Gespräche und echte Mitsprache bei Abläufen sind genau die Mittel, die Lakhani gegen Burnout nennt.

Was bleibt

Lakhani schließt mit zwei Sätzen: Die eigene Stimme zählt, also den eigenen Einfluss nutzen. Und immer auf der Seite der Patienten stehen.

Welcher der fünf Punkte kommt in deinem Alltag am kürzesten? Schreib es gerne in die Kommentare.

Quelle: Originalarbeit

Diese Lücke soll ein Marker im Urin schließen, der Stress der Tubuluszellen anzeigt. Der bekannteste Kandidat ist Dickkopf-3 (DKK3), ein Glykoprotein, das gestresste Tubulusepithelzellen vermehrt bilden und in den Urin abgeben. Im Tiermodell trägt tubuläres DKK3 zu Atrophie und interstitieller Fibrose bei. Eine neue Metaanalyse im Nephrology Dialysis Transplantation hat jetzt die Daten beim Menschen zusammengetragen.

Wie die Arbeit aufgebaut ist

Shang und Kollegen haben PubMed, Embase, Cochrane, ClinicalTrials.gov und Kongressbeiträge bis Mai 2026 durchsucht. Das Protokoll war vorab registriert, Auswahl und Datenextraktion liefen doppelt. Am Ende standen 24 Volltextstudien und sechs Abstracts. Die Populationen reichen von CKD bei Erwachsenen und Kindern über Diabetes, COPD und Herzinsuffizienz bis zu Glomerulonephritiden, Transplantation und einer Bevölkerungskohorte.

Die Autoren haben die Fragestellungen getrennt ausgewertet: Verlust der Nierenfunktion, Fibrose in der Biopsie, Verbesserung von Vorhersagemodellen und Transplantation. Das ist sinnvoll, denn eine Hazard Ratio für eGFR-Verlust, eine Korrelation mit Fibrose und eine AUC für die Histologie beantworten verschiedene Fragen.

Hauptergebnis: höheres Risiko für Funktionsverlust

In die Hauptanalyse gingen acht Kohorten ein. Verglichen wurden jeweils Patienten oberhalb eines uDKK3-Grenzwerts mit Patienten darunter. Der gepoolte Effekt aus Hazard Ratios und Odds Ratios lag bei 1,82 (95 % KI 1,44 bis 2,30). Die Heterogenität war moderat (I² 32 %), das Vorhersageintervall reichte von 1,15 bis 2,89.

Wer nur die Hazard Ratios betrachtet, kommt auf 1,70 (95 % KI 1,20 bis 2,41). Die Richtung blieb in allen Sensitivitätsanalysen gleich, auch beim Weglassen einzelner Studien. Die Herzinsuffizienzkohorte trieb die Heterogenität: Ohne sie sank I² von 32 auf 4 %, der Effekt lag bei 1,72. Die Autoren stufen die Evidenz für diesen Befund nach GRADE als moderat ein.

Die klinisch interessanteste Kohorte

Am interessantesten finde ich die PROVALID-Kohorte: 3.232 Menschen mit Typ-2-Diabetes in der Hausarztpraxis, mediane Beobachtung 4,3 Jahre. Nur 20 Prozent hatten zu Beginn eine eGFR unter 60 ml/min/1,73 m², nur 20 Prozent eine Albuminurie über 30 mg/g. Trotzdem blieb ein uDKK3 über 200 pg/mg nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, eGFR und UACR mit dem renalen Endpunkt verbunden, HR 1,52 (95 % KI 1,13 bis 2,04).

Genau hier liegt der mögliche Nutzen. Nicht albuminurische Verläufe der diabetischen Nierenerkrankung sind bekannt. eGFR und Albuminurie erfassen sie spät. Ein Marker, der Tubulusstress früher zeigt, würde in dieser Gruppe am meisten bringen.

Fibrose: ein Hinweis, kein Beweis

Sechs von sieben Biopsiestudien zeigten in dieselbe Richtung. Nur drei lieferten eine auswertbare Korrelation. Gepoolt lag sie bei r = 0,62, das Konfidenzintervall reichte aber von −0,04 bis 0,91 und schließt damit null ein. In einer Kohorte mit proteinurischen Nierenerkrankungen erkannte uDKK3 eine interstitielle Fibrose über 25 Prozent mit einer AUC von 0,918, allerdings nur intern validiert. Bei Lebendspendern fand sich kein Unterschied.

Die Autoren sprechen deshalb von einem fibroseangereicherten, nicht von einem fibrosespezifischen Signal. uDKK3 misst die Fibrose nicht direkt.

Was die Arbeit nicht zeigt

Die Grenzwerte in den Studien reichen von etwa 200 bis über 5.000 pg/mg Kreatinin. Die Assays stammen von verschiedenen Herstellern, einige sind für Urin validiert, andere nur für Forschungszwecke. Ein Grenzwert aus einer Studie lässt sich nicht auf ein anderes Labor übertragen.

Der Zugewinn an Vorhersagekraft ist klein. In einer Bevölkerungskohorte mit gemessener GFR stieg die C-Statistik um 0,01 bis 0,04. Kalibrierung und Entscheidungskurven berichten die Studien selten. Und es gibt keine prospektive Studie, in der uDKK3 eine Behandlung steuert. Ob der Marker Entscheidungen verbessert oder Patienten nützt, ist offen.

Dazu kommen die üblichen Grenzen einer Metaanalyse aus publizierten Daten: keine Einzelpatientendaten, unterschiedliche Endpunkte und Beobachtungszeiten, bei nur acht Studien kein belastbarer Test auf Publikationsbias.

Was das für die Praxis heißt

Für mich ist uDKK3 ein Marker zur Risikoanreicherung neben eGFR und Albuminurie, kein Ersatz. Die Autoren sehen das genauso. Denkbar ist der Einsatz bei Patienten mit CKD, Diabetes oder Glomerulonephritis, bei denen eGFR und Albuminurie den Verlauf nicht erklären. Dort wäre ein hoher Wert ein Argument für engere Kontrollen oder für die Frage nach einer Biopsie.

Für die Routine ist der Marker noch nicht bereit. Vorher braucht es harmonisierte Assays, validierte Grenzwerte für definierte Populationen und Studien, die zeigen, dass die Messung etwas am Verlauf ändert.

Würdest du uDKK3 bestimmen, wenn eGFR und Albuminurie unauffällig sind, der Verlauf aber nicht dazu passt? Schreib es gerne in die Kommentare.

Quelle: Shang Y, Wang B, Huang Y et al. Urinary Dickkopf-3 as a biomarker for kidney-function decline: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant, online 07.08.2026. doi:10.1093/ndt/gfag178

Quelle: DOI: 10.1093/ndt/gfag178 · Originalarbeit

Genau die gibt es seit 25 Jahren, und sie widersprechen sich scheinbar. Ein Review in Critical Care ordnet die Befunde und leitet daraus einen Algorithmus ab. Mitgeschrieben hat die Leuvener Gruppe um Greet Van den Berghe, die die strenge Einstellung 2001 in die Intensivmedizin gebracht hat.

Drei Studien, dasselbe Ziel, drei Ergebnisse

Das wird beim Lesen der Tabelle 1 deutlich: Alle drei großen Studien prüften im Interventionsarm denselben Zielbereich von 80 bis 110 mg/dl bei Erwachsenen. Unterschiedlich waren der Kontrollarm und die Umstände.

In den drei Leuvener Studien mit zusammen 3448 Patienten lag der Kontrollarm bei unter 215 mg/dl, also etwa an der Nierenschwelle. Erreicht wurden im Mittel 105 gegen 152 mg/dl. Die strenge Einstellung senkte Morbidität und Sterblichkeit. Entscheidend ist der Kontext: Alle Patienten erhielten damals früh eine volle parenterale Ernährung. Das erzeugt eine ausgeprägte iatrogene Hyperglykämie, und genau die wurde in der Interventionsgruppe verhindert. Der Preis waren 6-fach häufigere schwere Hypoglykämien.

NICE-SUGAR schloss 6104 Patienten ein, ohne frühe parenterale Ernährung, mit einem Kontrollarm unter 180 mg/dl. Erreicht wurden 115 gegen 144 mg/dl. Hier erhöhte die strenge Einstellung die Sterblichkeit. Schwere Hypoglykämien traten 14-fach häufiger auf. Dazu kommen zwei Details aus der Durchführung: Die Messung war nicht standardisiert, ungenaue Glukometer und kapilläre oder venöse Proben waren erlaubt, und Insulin durfte auch als Bolus gegeben werden. Beides begünstigt unbemerkte und verlängerte Unterzuckerungen. Ein Protokoll für regelmäßige Kaliumkontrollen fehlte ebenfalls, und die insulininduzierte Hypokaliämie gilt als einer der Erklärungsansätze für die Übersterblichkeit.

TGC-Fast ist mit 9230 Patienten die größte und jüngste Studie. Auch hier keine frühe parenterale Ernährung, Kontrollarm unter 215 mg/dl, erreicht wurden 107 gegen 140 mg/dl. Gesteuert wurde über den validierten LOGIC-Insulin-Algorithmus, der Insulindosis, Glukosegabe bei Unterzuckerung und den Zeitpunkt der nächsten Messung vorgibt. Das Ergebnis: schwere Hypoglykämien nicht häufiger, die Dauer der Intensivbehandlung als primärer Endpunkt unverändert, die Sterblichkeit ebenfalls. Weniger häufig waren schweres akutes Nierenversagen, die Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens und cholestatische Leberfunktionsstörungen.

Was daraus folgt

Der Zielwert allein erklärt also nichts. Es entscheidet, wie viel iatrogene Hyperglykämie im Spiel ist und wie sicher eine Station den Blutzucker senken kann, ohne Unterzuckerungen zu produzieren.

Die Autoren schlagen deshalb vier Voraussetzungen vor, die gemeinsam erfüllt sein müssen: ein genaues Protokoll ist verfügbar und umsetzbar, der Patient kann nicht essen, er braucht ohnehin einen arteriellen und einen zentralvenösen Zugang, und das Team hat Erfahrung mit engerer Blutzuckersteuerung.

Sind alle vier erfüllt, empfehlen sie mindestens eine mittlere Einstellung mit Insulinbeginn ab 150 bis 180 mg/dl. Fehlt eine, raten sie zu einem liberalen Ziel mit Insulin ab 185 bis 215 mg/dl. Der strenge Bereich von 80 bis 110 mg/dl kommt nur infrage, wenn ein validiertes Protokoll schwere Hypoglykämien verhindert. Da solche Protokolle vielerorts fehlen, ist die mittlere Einstellung für die meisten Stationen die Vorgabe.

Die Spannen sind Absicht. Die Evidenz favorisiert keinen einzelnen Wert, und je erfahrener das Team und je besser die Sicherungen gegen Unterzuckerungen, desto niedriger darf die obere Grenze liegen.

Warum arteriell und nicht kapillär oder venös

Die Messung ist kein Nebenschauplatz, sie hat die Ergebnisse von NICE-SUGAR mitgeprägt. Kapilläre Messungen sind bei schlechter Gewebeperfusion und unter Vasopressoren unzuverlässig, also genau bei den Patienten, um die es geht. Venöse Proben können verfälscht sein, wenn parallel Glukose infundiert wird. Bleibt die arterielle Messung, am besten am Blutgasanalysator. Der misst schnell und genau und liefert das Kalium gleich mit. Insulin wird kontinuierlich intravenös gegeben, nicht als Bolus. Wird doch ein Messgerät benutzt, muss dessen Genauigkeit belegt sein.

Kein eigener Zielwert für Diabetiker

Die U-Kurve zwischen Blutzucker und Sterblichkeit ist bei Diabetikern abgeflacht und nach rechts verschoben. Das legt individuelle Ziele nahe. In NICE-SUGAR und TGC-Fast unterschied sich der Effekt nach Diabetesstatus aber nicht, und die Metaanalyse auf Patientenebene fand ebenfalls keine Heterogenität. Die Autoren empfehlen deshalb ausdrücklich keine nach Diabetes gestaffelten Ziele.

Auch der Weg über den HbA1c trägt bisher nicht. Die glykämische Ratio, also der Quotient aus aktuellem und geschätztem Vorerkrankungsblutzucker, zeigt zwar eine U-förmige Beziehung zur Sterblichkeit, und relative Hypoglykämien scheinen schädlich. Die größte Studie dazu mit 2075 Patienten fand für HbA1c-gesteuerte Ziele jedoch keinen Vorteil. Ein sehr liberales Ziel von 180 bis 252 mg/dl bei Typ-2-Diabetikern brachte in der LUCID-Studie ebenfalls keinen Nutzen, bei nicht signifikant höherer Sterblichkeit.

Was ich mitnehme

Zuerst die hausgemachte Hyperglykämie abstellen. Keine frühe hochdosierte Glukose, keine frühe parenterale Ernährung, keine Steroide ohne belegte Indikation. Das ist der Teil, der ohne zusätzliche Technik funktioniert.

Danach ehrlich einschätzen, was die eigene Station leisten kann. Wer nicht arteriell und häufig misst, kein validiertes Protokoll hat und mit Boli arbeitet, sollte nicht streng einstellen. Das Risiko der Unterzuckerung wiegt dann schwerer als der mögliche Nutzen.

Der Algorithmus deckt sich im mittleren Bereich mit den Empfehlungen der Society of Critical Care Medicine von 2024 und der American Diabetes Association von 2026, die Werte unter 180 mg/dl vorsehen. Er geht darüber hinaus, indem er bei fehlenden Voraussetzungen bewusst liberaler wird. Das ist die eigentliche Neuerung, und es ist zugleich der Teil, der nicht prospektiv geprüft ist.

Welchen Zielbereich nutzt ihr, und mit welchem Protokoll steuert ihr?

Gunst J, Krinsley JS, Lanspa MJ, Preiser JC, Singer M, Van den Berghe G. Individualising blood glucose control in ICU patients: evidence and practical implementations. Crit Care 2026, 30:474. doi:10.1186/s13054-026-06288-z

Quelle: DOI: 10.1186/s13054-026-06288-z · Originalarbeit

Eine engere Assoziation heißt nicht automatisch, dass die Vorhersage für den einzelnen Patienten besser wird oder sich klinische Entscheidungen ändern. Genau diese Frage hat ein Research Letter im JAMA untersucht.

Wie die Arbeit aufgebaut ist

Verma und Kollegen haben Daten von 3.742 Teilnehmern der amerikanischen CRIC-Kohorte ausgewertet. Beide Quotienten wurden zu Studienbeginn in derselben Probe aus einem 24-Stunden-Sammelurin bestimmt. Das Durchschnittsalter lag bei 58 Jahren, die mittlere eGFR bei 42 ml/min/1,73 m², knapp die Hälfte hatte Diabetes. 43 Prozent lagen in der Albuminuriekategorie A1, also unter 30 mg/g.

Beobachtet wurden die Teilnehmer im Median 15 Jahre. Drei Endpunkte wurden ausgewertet: Nierenversagen, Progression der CKD (Abfall der eGFR um mindestens 50 Prozent oder Nierenversagen) und ein kardiovaskulärer Endpunkt aus Herzinfarkt, Schlaganfall und Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz. Nierenversagen trat bei 32,3 Prozent auf, eine Progression bei 39,6 Prozent, der kardiovaskuläre Endpunkt bei 31,5 Prozent.

Beide Marker wurden einzeln und gemeinsam zu einem klinischen Basismodell hinzugefügt. Die Autoren haben vorab festgelegt, ab wann ein Unterschied klinisch relevant ist: eine Veränderung der AUC um mindestens 0,01, der integrierten Diskriminationsverbesserung um mindestens 0,02 oder des Nettonutzens um mindestens 20 pro 1.000 Patienten.

Stärkere Assoziation, gleiche Vorhersage

Die beiden Quotienten korrelierten mit r = 0,92. Die Hazard Ratio für Nierenversagen pro Standardabweichung lag bei 3,00 (95 % KI 2,76 bis 3,27) für die UACR und bei 2,75 (95 % KI 2,55 bis 2,96) für die UPCR. Das ist die engere Assoziation, auf die sich die Leitlinien stützen.

Für die Vorhersage spielte sie keine Rolle. Die AUC für Nierenversagen nach 5 Jahren lag bei 0,894 für die UACR und bei 0,899 für die UPCR. Der Unterschied von 0,005 war formal signifikant und fiel sogar leicht zugunsten der UPCR aus, lag aber nur bei der Hälfte der Relevanzschwelle. Für alle drei Endpunkte, nach 5 und nach 10 Jahren, blieben die Unterschiede unter den vorab festgelegten Grenzen.

Was die Entscheidungskurve zeigt

Die Entscheidungskurvenanalyse fragt, wie viele zusätzliche richtige Entscheidungen ein Modell pro 1.000 Patienten ermöglicht, ohne unnötige Behandlungen zu erzeugen. Die Autoren haben dafür Risikoschwellen von 3 bis 45 Prozent gewählt, orientiert an Entscheidungen wie der Überweisung zum Nephrologen, der Intensivierung der kardiovaskulären Prävention oder der Vorbereitung auf ein Nierenersatzverfahren.

Die Kurven für UACR und UPCR lagen praktisch übereinander. In den Risikobereichen, in denen die Entscheidung am unsichersten ist, unterschieden sich die Marker um höchstens 3 von 1.000 Entscheidungen. Der größte Unterschied über alle Schwellen lag bei 9,4 pro 1.000. Beides liegt weit unter der Relevanzschwelle von 20.

Die Grenzen der Arbeit

Die Arbeit untersucht nur Patienten mit etablierter CKD. Für das Screening in der Allgemeinbevölkerung oder bei früher Nierenerkrankung sagt sie nichts.

Beide Quotienten stammen aus dem 24-Stunden-Urin. Im Alltag bestimmen wir sie meist im Spontanurin, der von Tag zu Tag stärker schwankt. Ob die UPCR dort genauso gut abschneidet, zeigt die Arbeit nicht. Auch den Verlauf der Albuminurie unter Therapie haben die Autoren nicht untersucht. Und es handelt sich um Beobachtungsdaten aus einer einzelnen Kohorte, veröffentlicht als Research Letter.

Die Ergebnisse passen zu früheren Analysen aus der koreanischen KNOW-CKD-Kohorte, die eine vergleichbare Vorhersage durch beide Quotienten gezeigt hatten.

Was das für die Praxis heißt

Für mich ist die wichtigste Botschaft: Eine stärkere statistische Assoziation ist nicht dasselbe wie eine bessere Entscheidungsgrundlage. Wo die UACR nicht verfügbar oder zu teuer ist, lässt sich bei etablierter CKD die UPCR ohne relevanten Informationsverlust verwenden.

Wo beide verfügbar sind, empfehlen die Autoren weiter die UACR. Der Grund ist die laufende technische Standardisierung der Albuminmessung, nicht eine bessere Vorhersage. An der Empfehlung der Leitlinien ändert die Arbeit also nichts. Sie nimmt aber den Druck aus der Frage, ob ein Befund mit UPCR statt UACR weniger wert ist.

Welchen Quotienten bestimmst du in deiner Klinik routinemäßig? Schreib es gerne in die Kommentare.

Quelle: Verma A, Schmidt IM, Claudel SE, Waikar SS. Prediction Utility of Urinary Albumin-Creatinine vs Protein-Creatinine Ratios in Chronic Kidney Disease. JAMA, online 23.09.2026. doi:10.1001/jama.2026.16237

Quelle: DOI: 10.1001/jama.2026.16237 · Originalarbeit

Wie häufig ist die Erkrankung?

Rund 5 bis 10 Prozent der Hypertoniker in der Hausarztpraxis haben einen primären Hyperaldosteronismus. Bei resistenter Hypertonie sind es etwa 20 Prozent, bei Hypertonie bis zum 40. Lebensjahr 10 bis 30 Prozent. Eine Hypokaliämie hat weniger als die Hälfte der Betroffenen. Ein normales Kalium schließt die Diagnose also nicht aus.

Warum sich die Suche lohnt

Überschüssiges Aldosteron schädigt Organe unabhängig vom Blutdruck. Die Übersicht nennt Myokardfibrose und tubulointerstitielle Schäden der Niere sowie ein höheres Risiko für Schlaganfall, Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz, und zwar bei jedem Blutdruckniveau.

Die Zahlen dazu stammen aus einer Kohortenstudie mit 602 Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus unter Therapie mit Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und 41.853 altersgleichen Patienten mit essenzieller Hypertonie. Über im Median 7,7 bis 8,8 Jahre traten 56,3 gegen 26,6 kardiovaskuläre Ereignisse pro 1.000 Patientenjahre auf. Nach Adjustierung, unter anderem für Blutdruck und Zahl der Medikamente, lag die Hazard Ratio bei 1,91 (95 % KI 1,63 bis 2,25).

Wen screenen? Zwei Leitlinien, zwei Antworten

Hier liegt der wichtigste Unterschied. Die Endocrine Society schlägt vor, alle Patienten zu screenen, deren Blutdruck bei Diagnose der Hypertonie bei 140/90 mmHg oder darüber lag, unabhängig davon, ob er inzwischen eingestellt ist. Das ist eine bedingte Empfehlung.

Die AHA/ACC-Leitlinie empfiehlt das Screening mit Klasse I für Risikogruppen: resistente Hypertonie, Hypokaliämie spontan oder unter Diuretika, Hypertonie mit Nebennieren-Inzidentalom, Beginn der Hypertonie vor dem 30. Lebensjahr, Schlaganfall vor dem 40. Lebensjahr sowie neu aufgetretenes Vorhofflimmern oder obstruktive Schlafapnoe. Für alle anderen Hypertoniker gibt es nur eine schwache Empfehlung der Klasse IIb.

Wie testen?

Das Screening beruht auf drei gleichzeitigen Messungen: Kalium, Renin (als Plasmareninaktivität oder direkte Reninkonzentration) und Aldosteron. Die Blutabnahme erfolgt am besten morgens und ohne vorherige Kochsalzrestriktion.

Positiv ist das Screening, wenn drei Bedingungen erfüllt sind. Das Renin ist supprimiert, also Plasmareninaktivität höchstens 1 ng/ml/h oder direkte Reninkonzentration höchstens 8,2 mU/l. Das Aldosteron ist unangemessen hoch, mindestens 7,5 ng/dl mit Massenspektrometrie oder 10 ng/dl mit Immunoassay. Und der Aldosteron-Renin-Quotient ist erhöht.

Eine Hypokaliämie senkt das Aldosteron. Bei negativem Screening und niedrigem Kalium gilt daher: Kalium ausgleichen und erneut testen.

Was tun mit den Blutdruckmitteln?

Die AHA/ACC rät, alle Antihypertensiva weiterzugeben und nur MRA für 4 bis 6 Wochen zu pausieren. Die Endocrine Society lässt mehr Spielraum: Screening ohne Absetzen, mit minimalem Absetzen oder mit vollständigem Absetzen.

Ist das Ergebnis bei mittlerer bis hoher Vortestwahrscheinlichkeit negativ oder grenzwertig, wird das Kalium korrigiert, die Medikation unter engmaschiger Blutdruckkontrolle umgestellt und der Test wiederholt. Für 2 bis 4 Wochen eignen sich Wirkstoffklassen mit geringem Einfluss auf das Renin: Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten, Vasodilatatoren und periphere Alpha-Blocker. Umgekehrt können Betablocker und zentrale Alpha-2-Agonisten ein falsch positives Ergebnis erzeugen. Dann wird der Test nach zwei Wochen Pause wiederholt.

Einseitig oder beidseitig?

Nach einem positiven Screening entscheidet die Frage nach der Quelle über die Therapie. Etwa zwei Drittel haben eine beidseitige Nebennierenhyperplasie, ein Drittel eine einseitige Überproduktion, meist durch ein Adenom.

Ein Aldosteron unter 8 ng/dl macht eine einseitige Quelle unwahrscheinlich. Zwischen etwa 8 und 15 ng/dl folgt ein Suppressionstest, mit Volumenbelastung oder Blockade von Angiotensin II. Über 15 ng/dl ist eine einseitige Quelle wahrscheinlicher. Dann folgen eine CT der Nebennieren und ein Nebennierenvenenkatheter.

Therapie

Bei beidseitiger Hyperplasie oder wenn keine Operation gewünscht oder möglich ist, sind MRA die Therapie der Wahl. Bei einseitigem Adenom ist die Adrenalektomie bevorzugt und meist kurativ. Ziel der Behandlung sind ein normaler Blutdruck, ein normales Kalium und ein Anstieg des Renins gegenüber dem Ausgangswert.

Zum Vergleich von Operation und medikamentöser Therapie gibt es nur Beobachtungsdaten. In einer Metaanalyse aus 20 Beobachtungsstudien mit 3.209 Patienten war der Blutdruck unter MRA seltener eingestellt als nach Adrenalektomie, 28,9 gegen 53,6 Prozent. Herzinsuffizienz trat häufiger auf, 7,9 gegen 4,5 Prozent. Die Evidenzsicherheit ist niedrig.

Was ich mitnehme

Für die Nephrologie ist der primäre Hyperaldosteronismus doppelt relevant: als behandelbare Ursache einer Hypertonie und als eigener Risikofaktor für tubulointerstitielle Schäden. Drei Punkte sind für mich zentral. Normales Kalium schließt nichts aus. Das Screening scheitert nicht an den Blutdruckmitteln, die meisten dürfen weiterlaufen. Und bei jedem fünften Patienten mit resistenter Hypertonie steckt ein primärer Hyperaldosteronismus dahinter. Ohne Renin und Aldosteron bleibt er unentdeckt.

Wie oft bestimmst du bei neu diagnostizierter Hypertonie Renin und Aldosteron? Schreib es gerne in die Kommentare.

Quelle: Rafey MA, Davis AM, Hamrahian AH. Diagnosis and Treatment of Patients With Primary Aldosteronism. JAMA, online 16.09.2026. doi:10.1001/jama.2026.13077

Quelle: DOI: 10.1001/jama.2026.13077 · Originalarbeit