Checkpoint-Inhibitoren werden bei immer mehr Tumorentitäten und in immer früheren Krankheitsstadien eingesetzt. Damit steigt auch die Zahl der nephrologischen Konsile. Die 34. Acute Disease Quality Initiative hat dazu die erste multidisziplinäre Konsensusarbeit vorgelegt: 16 Aussagen aus einem Delphi-Verfahren mit über 85 Prozent Zustimmung.
Wie oft die Niere betroffen ist
Bis zu 20 Prozent der behandelten Patienten entwickeln ein akutes Nierenversagen. Ursächlich auf die Immuntherapie zurückzuführen sind davon nur 2 bis 5 Prozent. Der Median bis zum Auftreten liegt bei 16 Wochen, die Spanne ist groß. Daraus folgt: Das Ereignis ist häufig genug, um es zu kennen — und ein Nierenversagen unter Immuntherapie ist meistens nicht die Immuntherapie.
Der stärkste Risikofaktor ist der Protonenpumpenhemmer
Am konsistentesten über die Studien hinweg zeigt sich die Einnahme von Protonenpumpenhemmern. Weitere Faktoren sind eine vorbestehende Niereninsuffizienz und die Kombinationstherapie. Daraus folgen zwei Schritte ohne Aufwand: die Indikation prüfen, bevor die Immuntherapie beginnt, und das Präparat absetzen, wenn das Nierenversagen eintritt.
Die Nierenpathologie ist nicht einheitlich
Das ist der Kernpunkt der Arbeit. Die interstitielle Nephritis dominiert und findet sich in 80 bis 90 Prozent der Biopsate. Aber sie ist nicht alles. Ebenfalls beschrieben sind C3-Glomerulopathie, pauci-immune Vaskulitis, IgA-Nephropathie und Podozytopathien. Die glomeruläre Beteiligung wird zunehmend erkannt und braucht eine andere Therapie.
Klinisch lassen sich die Entitäten nicht trennen. Sterile Leukozyturie, Eosinophilie und immunvermittelte Ereignisse an anderen Organen kommen häufig vor, grenzen die Diagnose aber nicht sicher ab. Die Nierenbiopsie bleibt damit der Goldstandard. Neue Marker, allen voran CXCL9 im Urin, sind vielversprechend, für die Routine noch nicht validiert.
Wann biopsiert wird, und wann die Steroide beginnen
Die Gruppe schlägt ein nach Verdachtsgrad gestuftes Vorgehen vor:
- Geringer Verdacht: die andere vermutete Ursache behandeln
- Hoher Verdacht: empirisch mit Glukokortikoiden behandeln
- Mittlerer Verdacht oder kein Ansprechen auf Steroide: biopsieren
Auf den Zeitpunkt kommt es mehr an als auf die Dauer: Der Beginn innerhalb von drei Tagen nach der Diagnose ist mit einer besseren Erholung der Nierenfunktion verbunden — auch während die Biopsie noch aussteht. Dazu gehören das Pausieren der Immuntherapie bis zur Erholung, das Absetzen auslösender Medikamente und Glukokortikoide früh und empirisch mit 0,5 bis 1 mg/kg.
Die Immuntherapie ist selten dauerhaft verloren
In der größten Untersuchung dazu lag das Rezidivrisiko bei erneuter Gabe unter 20 Prozent, refraktär oder rezidivierend verläuft die interstitielle Nephritis in 16 bis 23 Prozent. Nach behandeltem Nierenversagen sollte die Wiederaufnahme daher erwogen werden, gemeinsam mit Onkologie und Patient.
Für die Station bleibt ein Rahmen, keine Leitlinie: keine formale GRADE-Bewertung, die Evidenzsicherheit meist niedrig bis moderat, randomisierte Studien fehlen weitgehend. Die Autoren benennen das selbst. Sofort umsetzbar ist trotzdem dreierlei — die Medikamentenliste auf den Protonenpumpenhemmer durchsehen, die Steroide nicht auf den Biopsiebefund warten lassen, und biopsieren, wo der Verdacht in der Mitte liegt oder die Steroide nicht greifen. Die 80 bis 90 Prozent interstitielle Nephritis sind keine Diagnose, sondern eine Wahrscheinlichkeit.
Quelle: DOI: 10.1681/ASN.0000001232 · Originalarbeit