Wer Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Hypertonie behandelt, steht vor zwei Zielwerten. KDIGO empfiehlt seit 2021 einen systolischen Blutdruck unter 120 mmHg, wenn er vertragen wird. Die europäischen Leitlinien bleiben bei unter 130. Dounousi, Georgianos und Agarwal stellen in Nephrology Dialysis Transplantation die Argumente für und gegen das strengere Ziel nebeneinander und schließen mit einem Konsens.

Die Leitlinien im Überblick

KDIGO 2021 empfiehlt unter 120 mmHg systolisch, gemessen mit standardisierter Praxismessung, mit Empfehlungsgrad 2B. Die ESH-Leitlinie 2023, von der ERA mitgetragen, nennt für die meisten Patienten mit CKD unter 130/80 mmHg, wenn vertragen, und rät mit schwacher Empfehlung davon ab, unter 120/70 zu zielen. Die ESC-Leitlinie 2024 nennt 120 bis 129 mmHg, die AHA/ACC-Leitlinie 2025 unter 130. Die Evidenz ist dieselbe. Die Leitlinien gewichten Nutzen und Risiko unterschiedlich, vor allem akutes Nierenversagen, eGFR-Abfall, Orthostase bei Älteren und die Übertragbarkeit der Messmethode aus SPRINT.

Was für unter 120 spricht

Grundlage ist SPRINT. Die Studie randomisierte 9.361 Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko, ohne Diabetes und ohne früheren Schlaganfall, auf ein Ziel unter 120 oder unter 140 mmHg. Nach einem Jahr lag der Blutdruck bei 121,4 gegen 136,2 mmHg. Die Studie wurde vorzeitig beendet. Der primäre kardiovaskuläre Endpunkt sank mit einer HR von 0,73 (95-%-KI 0,63 bis 0,86), die Gesamtsterblichkeit mit einer HR von 0,75 (0,61 bis 0,92), bei einer medianen Beobachtung von 3,3 Jahren.

In der vorab festgelegten CKD-Subgruppe mit 2.646 Patienten und einer eGFR von 20 bis 59 ml/min/1,73 m² sank die Gesamtsterblichkeit ebenfalls, HR 0,72 (0,53 bis 0,99). Der kardiovaskuläre Endpunkt verfehlte die Signifikanz (HR 0,81, 0,63 bis 1,05). Der kombinierte Nierenendpunkt aus mindestens 50 Prozent eGFR-Verlust oder terminalem Nierenversagen unterschied sich nicht (HR 0,90, 0,44 bis 1,83), bei wenigen Ereignissen.

Den eGFR-Abfall unter intensiver Senkung deuten die Autoren der Pro-Seite als hämodynamisch. In einer Biomarkerstudie mit 978 SPRINT-Teilnehmern mit CKD stieg kein Marker für tubuläre Schädigung an, β2- und α1-Mikroglobulin lagen sogar niedriger. Sie räumen ein, dass Biomarker ohne Biopsie einen strukturellen Schaden nicht ausschließen.

Was dagegen spricht

Erstens Nebenwirkungen. Schwere unerwünschte Ereignisse, die der Intervention zugeschrieben wurden, waren unter intensiver Senkung 1,88-fach häufiger. Synkopen traten bei 3,5 gegen 2,4 Prozent auf, Elektrolytstörungen bei 3,8 gegen 2,8 Prozent, akutes Nierenversagen bei 4,4 gegen 2,6 Prozent.

Zweitens die fortgeschrittene CKD. In einer Post-hoc-Analyse von 891 SPRINT-Teilnehmern mit eGFR unter 45 brachte das strengere Ziel keinen signifikanten kardiovaskulären Nutzen (HR 0,92, 0,62 bis 1,38), erhöhte aber das Risiko für akutes Nierenversagen (HR 1,73, 1,12 bis 2,66). Für CKD G3b bis G5 gibt es keine randomisierte Evidenz für unter 120. Keine Studie hat unter 120 direkt gegen unter 130 geprüft.

Drittens die Übertragbarkeit. In 40 italienischen Nierenambulanzen erfüllten nur 20,1 Prozent der Patienten mit CKD die Einschlusskriterien von SPRINT. In zwei großen US-Kohorten waren es 23,8 und 20,8 Prozent. SPRINT schloss diabetische Nierenerkrankung, Zystennieren, Proteinurie über 1 g pro Tag und eine eGFR unter 20 aus.

Viertens der fehlende Nierenschutz. Weder MDRD noch AASK noch SPRINT haben gezeigt, dass eine intensive Senkung die Nierenfunktion besser erhält.

Die Messung entscheidet mit

SPRINT maß den Blutdruck automatisiert, mehrfach, oft unbeobachtet, in einem ruhigen Raum nach mindestens 5 Minuten Sitzen. In einer Studie mit 275 Patienten mit CKD lag diese Messung im Mittel 12,7 mmHg unter der Routinemessung desselben Tages. Beim einzelnen Patienten reichte der Unterschied von 46,1 mmHg darunter bis 20,7 mmHg darüber. Ein pauschaler Aufschlag auf den Zielwert gleicht diese Streuung nicht aus. Die standardisierte Messung kostet nach den zitierten Daten mindestens 7 Minuten pro Konsultation.

Wie wichtig das Halten des Ziels ist, zeigt die Langzeitbeobachtung. Nach einer medianen Nachbeobachtung von 8,8 Jahren war der Überlebensvorteil verschwunden. Der Blutdruck im intensiven Arm war nach Studienende von 132,8 auf 140,4 mmHg gestiegen.

Der Konsens der Autoren

Beide Seiten treffen sich bei der Umsetzung. Die KDIGO-Empfehlung ist schwach und verlangt eine Individualisierung. Ein Ziel unter 120 setzt eine standardisierte Messung voraus, ergänzt durch Heimmessung, einfache Therapieschemata, Teamarbeit und enge Kontrollen. Ohne diese Umsetzung bleibt unter 120 eine Zahl in einer Leitlinie.

Was das für die Praxis heißt

Für die meisten Patienten mit CKD in Europa ist unter 130 der Rahmen der Fachgesellschaften. Wer unter 120 anstrebt, muss so messen wie SPRINT, sonst gilt die Studie für den gemessenen Wert nicht. Bei eGFR unter 45, bei diabetischer Nierenerkrankung und bei starker Proteinurie fehlt randomisierte Evidenz für das strengere Ziel. Dort gehört die Entscheidung zum einzelnen Patienten, mit Blick auf Nierenfunktion, Orthostase und Therapietreue.

Grenzen

Der Beitrag ist ein Review im Pro-und-Contra-Format, keine neue Studie, und liegt als vorab veröffentlichtes, noch nicht redigiertes Manuskript vor. Ein Autor gibt Beratungshonorare eines Herstellers an. Viele der zitierten Zahlen stammen aus Subgruppen und Post-hoc-Analysen von SPRINT.

Wie messt ihr den Blutdruck in eurer Ambulanz? Schreibt es gern in die Kommentare.

Quelle: Dounousi E, Georgianos PI, Agarwal R. Debating Targets for Systolic Blood Pressure Lowering in CKD. Nephrol Dial Transplant 2026, doi:10.1093/ndt/gfag233

Quelle: DOI: 10.1093/ndt/gfag233 · Originalarbeit