Kritische Erkrankung, Operation und Trauma lösen eine Stressreaktion aus. Die Folge sind Insulinresistenz und erhöhte Blutzuckerwerte. Der Zusammenhang zwischen Blutzucker und Sterblichkeit auf der Intensivstation verläuft U-förmig, mit dem niedrigsten Risiko im altersentsprechenden Nüchternbereich. Solche Beobachtungsdaten sind allerdings durch die Schwere der Erkrankung verzerrt, weshalb es randomisierte Studien braucht.

Genau die gibt es seit 25 Jahren, und sie widersprechen sich scheinbar. Ein Review in Critical Care ordnet die Befunde und leitet daraus einen Algorithmus ab. Mitgeschrieben hat die Leuvener Gruppe um Greet Van den Berghe, die die strenge Einstellung 2001 in die Intensivmedizin gebracht hat.

Drei Studien, dasselbe Ziel, drei Ergebnisse

Das wird beim Lesen der Tabelle 1 deutlich: Alle drei großen Studien prüften im Interventionsarm denselben Zielbereich von 80 bis 110 mg/dl bei Erwachsenen. Unterschiedlich waren der Kontrollarm und die Umstände.

In den drei Leuvener Studien mit zusammen 3448 Patienten lag der Kontrollarm bei unter 215 mg/dl, also etwa an der Nierenschwelle. Erreicht wurden im Mittel 105 gegen 152 mg/dl. Die strenge Einstellung senkte Morbidität und Sterblichkeit. Entscheidend ist der Kontext: Alle Patienten erhielten damals früh eine volle parenterale Ernährung. Das erzeugt eine ausgeprägte iatrogene Hyperglykämie, und genau die wurde in der Interventionsgruppe verhindert. Der Preis waren 6-fach häufigere schwere Hypoglykämien.

NICE-SUGAR schloss 6104 Patienten ein, ohne frühe parenterale Ernährung, mit einem Kontrollarm unter 180 mg/dl. Erreicht wurden 115 gegen 144 mg/dl. Hier erhöhte die strenge Einstellung die Sterblichkeit. Schwere Hypoglykämien traten 14-fach häufiger auf. Dazu kommen zwei Details aus der Durchführung: Die Messung war nicht standardisiert, ungenaue Glukometer und kapilläre oder venöse Proben waren erlaubt, und Insulin durfte auch als Bolus gegeben werden. Beides begünstigt unbemerkte und verlängerte Unterzuckerungen. Ein Protokoll für regelmäßige Kaliumkontrollen fehlte ebenfalls, und die insulininduzierte Hypokaliämie gilt als einer der Erklärungsansätze für die Übersterblichkeit.

TGC-Fast ist mit 9230 Patienten die größte und jüngste Studie. Auch hier keine frühe parenterale Ernährung, Kontrollarm unter 215 mg/dl, erreicht wurden 107 gegen 140 mg/dl. Gesteuert wurde über den validierten LOGIC-Insulin-Algorithmus, der Insulindosis, Glukosegabe bei Unterzuckerung und den Zeitpunkt der nächsten Messung vorgibt. Das Ergebnis: schwere Hypoglykämien nicht häufiger, die Dauer der Intensivbehandlung als primärer Endpunkt unverändert, die Sterblichkeit ebenfalls. Weniger häufig waren schweres akutes Nierenversagen, die Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens und cholestatische Leberfunktionsstörungen.

Was daraus folgt

Der Zielwert allein erklärt also nichts. Es entscheidet, wie viel iatrogene Hyperglykämie im Spiel ist und wie sicher eine Station den Blutzucker senken kann, ohne Unterzuckerungen zu produzieren.

Die Autoren schlagen deshalb vier Voraussetzungen vor, die gemeinsam erfüllt sein müssen: ein genaues Protokoll ist verfügbar und umsetzbar, der Patient kann nicht essen, er braucht ohnehin einen arteriellen und einen zentralvenösen Zugang, und das Team hat Erfahrung mit engerer Blutzuckersteuerung.

Sind alle vier erfüllt, empfehlen sie mindestens eine mittlere Einstellung mit Insulinbeginn ab 150 bis 180 mg/dl. Fehlt eine, raten sie zu einem liberalen Ziel mit Insulin ab 185 bis 215 mg/dl. Der strenge Bereich von 80 bis 110 mg/dl kommt nur infrage, wenn ein validiertes Protokoll schwere Hypoglykämien verhindert. Da solche Protokolle vielerorts fehlen, ist die mittlere Einstellung für die meisten Stationen die Vorgabe.

Die Spannen sind Absicht. Die Evidenz favorisiert keinen einzelnen Wert, und je erfahrener das Team und je besser die Sicherungen gegen Unterzuckerungen, desto niedriger darf die obere Grenze liegen.

Warum arteriell und nicht kapillär oder venös

Die Messung ist kein Nebenschauplatz, sie hat die Ergebnisse von NICE-SUGAR mitgeprägt. Kapilläre Messungen sind bei schlechter Gewebeperfusion und unter Vasopressoren unzuverlässig, also genau bei den Patienten, um die es geht. Venöse Proben können verfälscht sein, wenn parallel Glukose infundiert wird. Bleibt die arterielle Messung, am besten am Blutgasanalysator. Der misst schnell und genau und liefert das Kalium gleich mit. Insulin wird kontinuierlich intravenös gegeben, nicht als Bolus. Wird doch ein Messgerät benutzt, muss dessen Genauigkeit belegt sein.

Kein eigener Zielwert für Diabetiker

Die U-Kurve zwischen Blutzucker und Sterblichkeit ist bei Diabetikern abgeflacht und nach rechts verschoben. Das legt individuelle Ziele nahe. In NICE-SUGAR und TGC-Fast unterschied sich der Effekt nach Diabetesstatus aber nicht, und die Metaanalyse auf Patientenebene fand ebenfalls keine Heterogenität. Die Autoren empfehlen deshalb ausdrücklich keine nach Diabetes gestaffelten Ziele.

Auch der Weg über den HbA1c trägt bisher nicht. Die glykämische Ratio, also der Quotient aus aktuellem und geschätztem Vorerkrankungsblutzucker, zeigt zwar eine U-förmige Beziehung zur Sterblichkeit, und relative Hypoglykämien scheinen schädlich. Die größte Studie dazu mit 2075 Patienten fand für HbA1c-gesteuerte Ziele jedoch keinen Vorteil. Ein sehr liberales Ziel von 180 bis 252 mg/dl bei Typ-2-Diabetikern brachte in der LUCID-Studie ebenfalls keinen Nutzen, bei nicht signifikant höherer Sterblichkeit.

Was ich mitnehme

Zuerst die hausgemachte Hyperglykämie abstellen. Keine frühe hochdosierte Glukose, keine frühe parenterale Ernährung, keine Steroide ohne belegte Indikation. Das ist der Teil, der ohne zusätzliche Technik funktioniert.

Danach ehrlich einschätzen, was die eigene Station leisten kann. Wer nicht arteriell und häufig misst, kein validiertes Protokoll hat und mit Boli arbeitet, sollte nicht streng einstellen. Das Risiko der Unterzuckerung wiegt dann schwerer als der mögliche Nutzen.

Der Algorithmus deckt sich im mittleren Bereich mit den Empfehlungen der Society of Critical Care Medicine von 2024 und der American Diabetes Association von 2026, die Werte unter 180 mg/dl vorsehen. Er geht darüber hinaus, indem er bei fehlenden Voraussetzungen bewusst liberaler wird. Das ist die eigentliche Neuerung, und es ist zugleich der Teil, der nicht prospektiv geprüft ist.

Welchen Zielbereich nutzt ihr, und mit welchem Protokoll steuert ihr?

Gunst J, Krinsley JS, Lanspa MJ, Preiser JC, Singer M, Van den Berghe G. Individualising blood glucose control in ICU patients: evidence and practical implementations. Crit Care 2026, 30:474. doi:10.1186/s13054-026-06288-z

Quelle: DOI: 10.1186/s13054-026-06288-z · Originalarbeit