Bei der Hämodiafiltration kommt zur Diffusion der klassischen Dialyse die Konvektion hinzu. Über den Filter wird eine große Menge Plasmawasser entfernt und durch Substitutionslösung ersetzt, bei der Postdilution meist 20 bis 30 Liter pro Sitzung. So werden mittelgroße Moleküle wie Beta-2-Mikroglobulin besser entfernt als mit der High-Flux-Hämodialyse. Ob das auch das Überleben verlängert, ist seit Jahren die zentrale Frage.

CONVINCE hat 2023 im NEJM mit 1360 Patienten einen Überlebensvorteil gezeigt, die individuelle Patientendaten-Metaanalyse aus fünf RCTs mit 4153 Patienten ebenfalls. Offen blieb, ob sich das außerhalb ausgewählter Studienpopulationen bestätigt. Genau hier setzt eine neue Arbeit im Journal of the American Society of Nephrology an.

Was untersucht wurde

Die Autoren um Giovanni Strippoli und Giovanni Tripepi haben Registerdaten aus der EuCliD-Datenbank von Fresenius Medical Care ausgewertet. Eingeschlossen wurden Erwachsene, die zwischen 2014 und 2019 in acht europäischen Ländern mit der Dialyse begonnen hatten: Tschechien, Italien, Polen, Portugal, Russland, Slowakei, Spanien und Türkei.

Das Design ist eine Target Trial Emulation. Man formuliert zuerst das Protokoll einer randomisierten Studie, die man gern gemacht hätte, und bildet es dann mit Beobachtungsdaten so genau wie möglich nach. Die Beobachtung begann an Tag 91 nach Dialysebeginn. Als Hämodiafiltrations- oder Hämodialysepatient galt, wer mindestens 90 Prozent seiner Sitzungen im jeweiligen Verfahren erhielt. Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mit inverser Wahrscheinlichkeitsgewichtung ausgeglichen. Am Ende standen 19.539 Patienten in der Analyse.

Die Ergebnisse

In einer medianen Nachbeobachtung von 16 Monaten starben 4282 Patienten. Die Hazard Ratio für Hämodiafiltration lag bei 0,72, das 95-Prozent-Konfidenzintervall bei 0,67 bis 0,77. Klassifiziert nach dem Verfahren an Tag 91, unabhängig von späteren Wechseln, lag sie bei 0,67. Die meisten Sensitivitätsanalysen lagen zwischen 0,72 und 0,80.

Die absoluten Zahlen fallen kleiner aus. Nach zwei Jahren waren unter Hämodiafiltration 20,6 Prozent verstorben, unter Hämodialyse 22,3 Prozent. Das sind 1,7 Prozentpunkte. Über die ersten zwei Jahre entspricht das im Mittel rund 11 Tagen mehr Überleben.

Ein Detail fällt beim Nachrechnen auf. Die gewichteten Sterberaten lagen bei 11,4 gegen 13,0 Todesfällen pro 100 Patientenjahre. Das ergibt ein Verhältnis von etwa 0,88, also rund 12 Prozent weniger und nicht 28. Auch die Zwei-Jahres-Werte passen rechnerisch zu einer Hazard Ratio um 0,9. Die Kaplan-Meier-Kurven laufen in den ersten Jahren eng beieinander und trennen sich erst später. Eine Erklärung für die Differenz liefert die Arbeit nicht.

Das Volumen entscheidet

Der für die Praxis wichtigste Befund betrifft das Substitutionsvolumen. Unter 19 Litern pro Sitzung lag die Hazard Ratio bei 1,03, zwischen 19 und 23 Litern bei 0,85, über 23 Litern bei 0,67. Das passt zu CONVINCE, das ein Volumen von mindestens 23 Litern anstrebte.

Die Autoren warnen selbst davor, das als kausale Dosis-Wirkungs-Beziehung zu lesen. Hohe Volumina erreichen vor allem Patienten mit gutem Gefäßzugang, stabilem Kreislauf und in erfahrenen Zentren. Diese Patienten haben ohnehin eine bessere Prognose.

Wo die Studie nicht trägt

Die Gruppen unterscheiden sich deutlich nach Land. Polen stellt 41 Prozent der Hämodialysegruppe, aber 0,9 Prozent der Hämodiafiltrationsgruppe. In der gewichteten Hämodialysegruppe findet sich kein Patient aus Tschechien. Welches Verfahren ein Patient erhält, hing also vor allem an Vergütung und Ausstattung des Zentrums. Zentrumseffekte ließen sich mangels Identifikatoren nicht modellieren. In den Ländern ohne bisherige RCTs lag die Hazard Ratio bei 0,50, was die Autoren selbst als möglichen Hinweis auf Restconfounding deuten.

Rund ein Drittel der geeigneten Patienten fiel aus der Analyse, überwiegend wegen eines Wechsels zwischen den Verfahren. Die Zuordnung nutzt Information aus der Zukunft, denn ob jemand 90 Prozent seiner Sitzungen in einem Verfahren erhält, weiß man erst hinterher. Die Ergebnisse gelten damit für Patienten, die die ersten 90 Tage überleben und danach stabil in einem Verfahren bleiben.

Kardiovaskuläre Todesursachen, Hospitalisierungen und Lebensqualität waren im Register nicht verlässlich erfasst. Die Subgruppe mit kardiovaskulärer Vorerkrankung profitierte relativ mehr, Hazard Ratio 0,62 gegen 0,86. Das ist hypothesengenerierend.

Die Daten stammen von Fresenius Medical Care, einem Hersteller von Hämodiafiltrationsgeräten. 8 von 10 Autoren geben eine Anstellung, Beratung oder Förderung durch Fresenius an. Das macht die Ergebnisse nicht falsch, gehört aber zur Einordnung.

Was die Leitlinien sagen

Der EuDial-Konsensus der ERA von 2025 hält eine niedrigere Gesamt- und kardiovaskuläre Sterblichkeit unter Hämodiafiltration für wahrscheinlich. Der Effekt hängt nach dem Konsensus am Allgemeinzustand des Patienten und am Volumen, das Ziel liegt über 23 Litern pro Sitzung. Ausdrücklich definiert das Papier keinen Standard of Care. Die NICE-Leitlinie NG107 von 2018 empfiehlt, Hämodiafiltration bei der Dialyse im Zentrum zu erwägen. Eine eigene KDIGO-Empfehlung gibt es nicht.

Was ich mitnehme

Die Arbeit stützt die Richtung aus CONVINCE und der Metaanalyse, mit Daten aus Ländern, die in den RCTs fehlten. Ein RCT ist sie nicht, und die relative Risikoreduktion klingt größer, als der absolute Effekt ist.

Für den Alltag bleibt die Botschaft zum Volumen. Wer Hämodiafiltration anbietet, sollte das erreichte Substitutionsvolumen messen und nachsteuern. Unter 19 Litern pro Sitzung zeigt sich in diesen Daten kein Vorteil. Ein guter Gefäßzugang ist dafür die Voraussetzung, und der Blutfluss begrenzt, was erreichbar ist.

Welches Substitutionsvolumen erreicht ihr im Alltag, und woran scheitert es, wenn es nicht reicht?

Strippoli GFM, Tripepi G, Canaud B, et al. Hemodiafiltration versus High-flux Hemodialysis and Risk of Mortality: A Multinational Target Trial Emulation. J Am Soc Nephrol 2026. doi:10.1681/ASN.0000001225

Quelle: DOI: 10.1681/ASN.0000001225 · Originalarbeit