Der jahrzehntelange Rückgang der kardiovaskulären Sterblichkeit ist ins Stocken geraten. Ein wesentlicher Treiber: Adipositas — genauer das viszerale Fett um die Taille und seine Spätfolgen an Herz und Niere.

Drei Jahre nach der Erstdefinition des CKM-Syndroms (AHA 2023) gibt es jetzt die erste gemeinsame Leitlinie — kardiovaskulär-renal-metabolisch, getragen von AHA, ACC, ASN und ADA (2026).

Key Takeaways

• Adipositas als Wurzel — nicht nur über den BMI, sondern konsequent auch über den Taillenumfang. Das metabolisch aktive Bauchfett treibt die Cluster aus Diabetes, CKD und kardiovaskulärem Risiko.
• Die Niere als kardiovaskulärer Risikofaktor: eGFR bei allen Erwachsenen, Albuminurie (UACR) gezielt ab Stadium 2 — Kreatinin allein unterschätzt das Risiko.
• Stadien 0–4 mit klarem Ziel: frühe Stadien zurückdrehen, nicht nur verwalten.
• Geteilte Therapiesäulen: SGLT2i, GLP-1, RAS-Blockade, Finerenon.
• Versorgung im Team — idealerweise mit einer festen Koordinationsperson.

Ehrlich eingeordnet

Der größte Fortschritt ist konzeptionell. Die Leitlinie zwingt uns, Silos aufzugeben und Kardiologie, Nephrologie und Diabetologie an einen Tisch zu holen. Die schwierigste Empfehlung ist zugleich die wichtigste — interdisziplinäre Koordination in einem fragmentierten System tatsächlich zu leben.

Quelle: 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for CKM Syndrome (JACC/Circulation 2026; DOI: 10.1016/j.jacc.2026.03.056). Vorsitz der Schreibgruppe: Chiadi Ndumele, Johns Hopkins.

Hinweis: Darstellung der Studienevidenz, keine individuelle Therapieempfehlung.

Wichtig vorab: Eine Publikation gibt es noch nicht. Dieser Beitrag stützt sich allein auf die Pressemitteilung der American Society of Nephrology vom 23. Oktober 2026. Sie nennt keine Patientenzahlen und keine Konfidenzintervalle.

Was bisher bekannt ist

Laut Pressemitteilung hielt Vadadustat das Hämoglobin so gut wie die ESA-Therapie. Dazu kamen 16 Prozent mehr günstige Verläufe, vor allem durch weniger Krankenhausaufnahmen. Beim Gesamtüberleben gab es keinen Unterschied.

Der korrespondierende Autor Geoffrey Block, der bei dem US-Dialyseanbieter US Renal Care arbeitet, verweist auf eine frühere Arbeit im Journal of the American Society of Nephrology. Dort war tägliches Vadadustat mit dem gleichen Auswerteverfahren mit 14 Prozent mehr günstigen Verläufen gegenüber Darbepoetin verbunden. Wer die neue Studie finanziert hat, nennt die Mitteilung nicht.

Wie man das einordnen sollte

Drei Punkte bleiben offen, bis die Arbeit erschienen ist:

1. Was „günstiger Verlauf“ bedeutet, sagt die Mitteilung nicht. Ohne die Definition des Endpunkts und die Gewichtung seiner Bestandteile lassen sich die 16 Prozent nicht bewerten.
2. Zur kardiovaskulären Sicherheit enthält die Mitteilung keine Angabe. Bei einem neuen Wirkprinzip in einer Population mit hohem kardiovaskulärem Risiko ist das die entscheidende Frage.
3. Eine pragmatische Studie bildet den Versorgungsalltag ab. Ob sie verblindet war und wie die Hämoglobinziele in beiden Armen gesteuert wurden, ist unbekannt.

Für die Praxis heißt das bis dahin: Die Daten sprechen dafür, dass Vadadustat dreimal pro Woche das Hämoglobin ähnlich hält wie ESA. Ob daraus ein Vorteil für Patienten folgt, lässt sich erst mit dem vollständigen Endpunkt und den Sicherheitsdaten beurteilen.

Sobald die Arbeit erschienen ist, folgt hier eine ausführliche Einordnung mit Zahlen.

Setzt man in der eigenen Dialyse schon HIF-Prolylhydroxylase-Hemmer ein? Erfahrungen und Meinungen gern in die Kommentare.

Quelle: American Society of Nephrology. Late Breaking, High-Impact Clinical Trials Featured at Kidney Week 2026. Pressemitteilung vom 23.10.2026. Studie: Vadadustat Three Times Weekly for the Treatment of Anemia in Patients Receiving Hemodialysis.

Wichtig vorab: Eine Publikation gibt es noch nicht. Dieser Beitrag stützt sich allein auf die Pressemitteilung der American Society of Nephrology vom 23. Oktober 2026. Sie nennt weder Patientenzahlen noch Effektgrößen.

Was bisher bekannt ist

Verglichen wurde hochdosiertes Cholecalciferol alle zwei Wochen mit der Standardversorgung. Laut Pressemitteilung senkte die Hochdosis das Sterberisiko insgesamt nicht signifikant. Auch kardiovaskulär bedingte Krankenhausaufnahmen, Infektionen und Frakturen gingen nicht signifikant zurück.

Bei Männern und bei nicht-weißen Patienten sah die Studie einen möglichen Hinweis auf einen Nutzen. Die korrespondierende Autorin Rona Smith aus Cambridge fasst zusammen, die Ergebnisse stützten keine Hochdosis für alle Dialysepatienten. Einzelne Gruppen könnten profitieren und sollten weiter untersucht werden.

Wie man das einordnen sollte

Eine Studie ohne Effekt im Hauptendpunkt, aber mit Signal in Subgruppen, liefert eine Hypothese, keinen Beleg. Ob hinter dem Hinweis bei Männern und nicht-weißen Patienten ein echter Effekt steckt, lässt sich erst mit den vollständigen Daten beurteilen: Größe der Subgruppen, Konfidenzintervalle, Test auf Interaktion und Zahl der geprüften Untergruppen.

Für die Praxis heißt das bis dahin: SIMPLIFIED liefert keinen Grund, Dialysepatienten routinemäßig hochdosiert Vitamin D zu geben, um die Sterblichkeit zu senken. Die Behandlung eines Mangels im Rahmen der Mineral- und Knochenstoffwechselstörung ist eine andere Frage, die diese Mitteilung nicht beantwortet.

Sobald die Arbeit erschienen ist, folgt hier eine ausführliche Einordnung mit Zahlen.

Wie geht man in der eigenen Dialyse mit Vitamin D um? Erfahrungen und Meinungen gern in die Kommentare.

Quelle: American Society of Nephrology. Late Breaking, High-Impact Clinical Trials Featured at Kidney Week 2026. Pressemitteilung vom 23.10.2026. Studie: High-Dose Cholecalciferol and Clinical Outcomes in Patients Receiving Dialysis: Results of the SIMPLIFIED Trial.

Wichtig vorab: Eine Publikation gibt es noch nicht. Dieser Beitrag stützt sich auf zwei Pressemitteilungen: die der American Society of Nephrology vom 23. Oktober 2026 und die des Herstellers AstraZeneca vom 6. Juni 2026. Damals wurde die Zwischenanalyse erstmals auf dem Kongress der European Renal Association (ERA) in Glasgow vorgestellt. Wie viele Patienten tatsächlich randomisiert wurden, nennen beide Mitteilungen nicht.

Was bisher bekannt ist

Laut Pressemitteilung senkte Ravulizumab das Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin rasch, klinisch relevant und statistisch signifikant gegenüber Placebo. Auch Hämaturie, Biomarker und Remissionsraten entwickelten sich günstig. Der korrespondierende Autor Richard Lafayette aus Stanford sieht darin einen eigenständigen Ansatz neben den bisherigen Therapien. Die Wirkung auf die eGFR, den zweiten primären Endpunkt, wird erst in Woche 106 ausgewertet.

Laut AstraZeneca sank das Protein-Kreatinin-Verhältnis im 24-Stunden-Urin nach 34 Wochen um 46,6 Prozent unter Ravulizumab und um 5,6 Prozent unter Placebo. Der placebobereinigte Effekt betrug 43,4 Prozent (95-%-KI 33,5 bis 51,8). Schon in Woche 10 lag die Senkung bei 36,7 gegen 8,5 Prozent. Das Sicherheitsprofil entsprach nach Herstellerangaben dem bekannten Profil von Ravulizumab, neue Sicherheitssignale traten nicht auf.

Die ASN-Mitteilung nennt den Geldgeber nicht. Die Zahlen stammen aus der Mitteilung von AstraZeneca, dem Hersteller von Ravulizumab, und sind noch nicht unabhängig begutachtet.

Wie man das einordnen sollte

Die Proteinurie ist bei der IgA-Nephropathie ein anerkannter Surrogatparameter, sie ersetzt aber nicht den Nachweis, dass die Nierenfunktion erhalten bleibt. Diesen Nachweis liefert I CAN erst mit den Daten aus Woche 106.

In diesem Jahr sind mehrere Phase-3-Studien zur IgA-Nephropathie erschienen. Atacicept, Sibeprenlimab und Telitacicept zielen auf BAFF und APRIL, also auf die Bildung des krankheitsauslösenden IgA1. Ravulizumab setzt weiter hinten an, am Komplementsystem. In derselben Pressemitteilung steht mit Sefaxersen ein weiterer Ansatz am Komplementsystem, der den Faktor B des alternativen Wegs in der Leber blockiert. Ob die Wege sich ergänzen oder ersetzen, beantwortet keine dieser Studien. Keine hat zwei der neuen Therapien direkt miteinander verglichen.

Für die Praxis heißt das bis dahin: Ravulizumab ist ein Kandidat für die Therapie der IgA-Nephropathie. Für eine Einordnung fehlen eine begutachtete Publikation, ausführliche Sicherheitsdaten und vor allem die Wirkung auf die Nierenfunktion.

Sobald die Arbeit erschienen ist, folgt hier eine ausführliche Einordnung.

Welche Rolle sollte die Komplementhemmung neben den B-Zell-gerichteten Therapien spielen? Meinungen gern in die Kommentare.

Quelle: American Society of Nephrology. Late Breaking, High-Impact Clinical Trials Featured at Kidney Week 2026. Pressemitteilung vom 23.10.2026. AstraZeneca. Ultomiris demonstrated 43.4% reduction in proteinuria vs placebo in adults with immunoglobulin A nephropathy at 34 weeks in I CAN Phase III trial. Pressemitteilung vom 06.06.2026. Studie: Effects of Ravulizumab on Proteinuria and Hematuria in Patients with IgAN: A Prespecified Interim Analysis of the Phase 3 I CAN Trial.

Was die Studie untersucht hat

An 72 Zentren in China wurden 318 Erwachsene mit bioptisch gesicherter IgA-Nephropathie randomisiert. Voraussetzung waren eine Proteinurie von mindestens 1 g pro Tag oder ein Protein-Kreatinin-Verhältnis ab 0,8, eine eGFR ab 30 ml/min/1,73 m² und eine stabile Therapie mit ACE-Hemmer oder ARB in maximal vertragener Dosis. SGLT2-Hemmer waren erlaubt, Immunsuppressiva nach einer Auswaschphase von 12 Wochen nicht. Die Patienten erhielten doppelblind 240 mg Telitacicept einmal pro Woche subkutan oder Placebo.

Die Patienten waren im Mittel 38 Jahre alt, 54 Prozent waren Frauen. Die mittlere eGFR lag bei 75,5 ml/min/1,73 m², das mediane Protein-Kreatinin-Verhältnis bei 1,26. Ein gutes Drittel nahm einen SGLT2-Hemmer.

Die Studie hat zwei Teile. Teil A, hier berichtet, prüft nach 39 Wochen die Proteinurie. Teil B läuft bis Woche 104 und soll den Verlauf der Nierenfunktion zeigen.

Die Ergebnisse

Nach 39 Wochen sank das Protein-Kreatinin-Verhältnis im 24-Stunden-Urin unter Telitacicept um 58,9 Prozent, unter Placebo um 8,8 Prozent. Der relative Unterschied betrug 55,0 Prozent (95-%-KI 47,6 bis 61,3) zugunsten von Telitacicept. Die Kurven trennten sich ab Woche 4. Ein Protein-Kreatinin-Verhältnis unter 0,8 erreichten 61,0 gegen 19,5 Prozent der Patienten.

Die eGFR blieb unter Telitacicept praktisch unverändert (minus 1,0 Prozent) und sank unter Placebo um 7,7 Prozent. Einen eGFR-Verlust von mindestens 30 Prozent hatten 6,3 gegen 27,0 Prozent. Diese Zahlen sind beschreibend und nicht für multiples Testen korrigiert.

In einer nachträglichen Analyse sank der Anteil der Patienten mit Hämaturie unter Telitacicept von 71 auf 21 Prozent, unter Placebo blieb er gleich. Die B-Zellen im Blut nahmen um 46 Prozent ab, das Serum-IgA um 61 Prozent.

Sicherheit

Unerwünschte Ereignisse waren unter Telitacicept häufiger (89,3 gegen 78,6 Prozent), schwerwiegende seltener (2,5 gegen 8,2 Prozent). Den Unterschied machten vor allem Reaktionen an der Einstichstelle bei 50,3 gegen 13,8 Prozent, davon zwei schwere, und erwartete Abfälle der Immunglobuline. Ein IgM-Abfall wurde bei 24,5 Prozent als Nebenwirkung erfasst, ein IgG-Abfall bei 13,2 Prozent. Kein Patient fiel unter 3 g/l IgG. Infektionen waren insgesamt ähnlich häufig. Von 31 Patienten mit latenter Hepatitis B unter Telitacicept hatte keiner eine Reaktivierung. Es gab keine Todesfälle.

Wie belastbar ist das?

Die Studie, die der Hersteller RemeGen geplant und finanziert hat und deren Manuskript mit Hilfe von RemeGen bezahlter Medical Writer entstand, ist doppelblind und placebokontrolliert. Für die Einordnung sind mehrere Punkte wichtig:

1. Es ist eine Zwischenanalyse nach 39 Wochen mit der Proteinurie als Surrogatparameter. Ob Telitacicept die Nierenfunktion erhält, zeigt erst Teil B.
2. Die eGFR-Daten sind beschreibend. Ein eGFR-Verlust von mindestens 30 Prozent bei 27 Prozent der Placebogruppe in 39 Wochen ist hoch und braucht die Bestätigung durch die Langzeitdaten.
3. In Woche 39 lagen Proteinuriewerte von 152 Patienten unter Telitacicept, aber nur von 120 unter Placebo vor. Werte nach Beginn einer Notfalltherapie galten als fehlend und wurden statistisch ersetzt. Die vorab geplanten Sensitivitätsanalysen kamen zu gleichen Ergebnissen.
4. Alle Teilnehmer waren chinesischer Herkunft. Die Autoren selbst sehen die Übertragbarkeit auf andere Populationen als eingeschränkt.
5. Die Histologie stammt aus Biopsien, die im Mittel über vier Jahre vor Studienbeginn entnommen wurden, und wurde nachträglich ausgewertet.
6. Einen aktiven Vergleich gab es nicht. Die Autoren halten selbst fest, dass Vergleiche mit anderen Studien nicht zulässig sind.

Was das für die Praxis heißt

Telitacicept senkt die Proteinurie in einer Größenordnung, die auch andere neue Therapien der IgA-Nephropathie erreichen. Die Nebenwirkungen sind überschaubar, die Reaktionen an der Einstichstelle betreffen aber jeden zweiten Patienten. Für eine Therapieentscheidung fehlen die Daten zur Nierenfunktion über zwei Jahre und Daten außerhalb Chinas.

Mit Atacicept, Sibeprenlimab und Telitacicept liegen jetzt drei Phase-3-Studien vor, die auf BAFF und APRIL zielen. Atacicept und Sibeprenlimab haben bereits eGFR-Daten über zwei Jahre. Für Telitacicept steht dieser Schritt noch aus.

Wie bewertet man Proteinuriedaten nach neun Monaten, bevor die eGFR-Daten vorliegen? Erfahrungen und Meinungen gern in die Kommentare.

Quelle: Lv J, Liu L, Wang W, et al. Telitacicept for IgA Nephropathy: Interim Analysis of a Phase 3 Trial. N Engl J Med 2026;394:1916-24, doi:10.1056/NEJMoa2514415

Quelle: DOI: 10.1056/NEJMoa2514415 · Originalarbeit

Was die Studie untersucht hat

Randomisiert wurden 510 Erwachsene mit bioptisch gesicherter IgA-Nephropathie. Voraussetzung waren eine Proteinurie von mindestens 1 g pro Tag oder ein Protein-Kreatinin-Verhältnis ab 0,75, eine eGFR ab 30 ml/min/1,73 m² und mindestens drei Monate RAS-Blockade in maximal vertragener Dosis. Patienten mit nephrotischem Syndrom, mehr als 25 Prozent Halbmonden oder mehr als 50 Prozent interstitieller Fibrose waren ausgeschlossen. Sie erhielten doppelblind 400 mg Sibeprenlimab oder Placebo alle vier Wochen subkutan, über 100 Wochen.

Das mediane Alter lag bei 42 Jahren, die mittlere eGFR bei 64,2 ml/min/1,73 m², das mediane Protein-Kreatinin-Verhältnis bei 1,3. Fast alle nahmen einen RAS-Hemmer, 45 Prozent zusätzlich einen SGLT2-Hemmer. 59 Prozent waren asiatischer Herkunft.

Den primären Endpunkt hatte eine Zwischenanalyse bereits gezeigt: Nach neun Monaten lag die Proteinurie unter Sibeprenlimab um 51,2 Prozent niedriger als unter Placebo. Darauf folgte die beschleunigte Zulassung durch die FDA. Die finale Auswertung liefert jetzt die Daten zur Nierenfunktion.

Die Ergebnisse

Die eGFR blieb unter Sibeprenlimab über 24 Monate stabil. Der jährliche Verlauf lag bei plus 0,3 ml/min/1,73 m², unter Placebo bei minus 4,2. Die Differenz betrug 4,5 pro Jahr (95-%-KI 3,6 bis 5,4). Nach 24 Monaten lag die eGFR unter Sibeprenlimab 1,3 über dem Ausgangswert, unter Placebo 7,9 darunter, eine Differenz von 9,2 ml/min/1,73 m² (95-%-KI 7,1 bis 11,4).

Den kombinierten Endpunkt aus anhaltendem eGFR-Verlust von 40 Prozent, Verdopplung des Kreatinins, eGFR unter 15 oder Nierenersatztherapie erreichte unter Sibeprenlimab 1 von 259 Patienten (0,4 Prozent), unter Placebo 28 von 251 (11,2 Prozent). Die Hazard Ratio lag bei 0,029 (95-%-KI 0,004 bis 0,214), die absolute Differenz bei 10,8 Prozentpunkten. Eine Nierenersatztherapie begannen 5 Patienten unter Placebo und keiner unter Sibeprenlimab.

Als explorative Endpunkte sank die Proteinurie nach 24 Monaten um 61,3 gegen 1,3 Prozent. Unter 0,5 g pro Tag lagen 36,7 gegen 9,1 Prozent der Patienten. Die Hämaturie verschwand bei 78,6 gegen 20,2 Prozent derer, die zu Beginn eine hatten.

Sicherheit

Unerwünschte Ereignisse waren in beiden Gruppen gleich häufig (90,7 gegen 90,0 Prozent), schwerwiegende seltener unter Sibeprenlimab (8,1 gegen 12,7 Prozent). Infektionen traten bei 51,4 gegen 51,0 Prozent auf, schwere Infektionen bei 1,9 gegen 4,0 Prozent. Wegen Nebenwirkungen brachen 1,2 gegen 4,0 Prozent ab. Es gab keine Todesfälle.

Die Immunglobuline sanken deutlich: IgA um 75 Prozent, IgM um 77 Prozent, IgG um 37 Prozent. 24 Patienten unter Sibeprenlimab hatten zeitweise ein IgG unter 400 mg/dl. Keiner von ihnen hatte eine schwere Infektion.

Wie belastbar ist das?

Die Studie, an deren Design, Auswertung und Manuskript der Hersteller Otsuka beteiligt war, ist doppelblind, groß und hatte wenige Studienabbrecher (26 von 510). Trotzdem gibt es Punkte, die man beim Lesen im Blick behalten sollte:

1. Die Hazard Ratio von 0,029 beruht auf einem einzigen Ereignis unter Sibeprenlimab. Das Konfidenzintervall reicht über fast zwei Zehnerpotenzen, und die Annahme proportionaler Risiken ließ sich nicht prüfen. Aussagekräftiger ist die absolute Differenz von 10,8 Prozentpunkten.
2. Der eGFR-Verlauf im Hauptmodell beginnt erst in Woche 4. Eine nachträgliche Analyse ab Studienbeginn ergab ein ähnliches Ergebnis (Differenz 4,7 pro Jahr).
3. eGFR-Werte nach Beginn anderer Therapien, die das Ergebnis verfälschen könnten, wurden verworfen und fehlende Werte statistisch ergänzt. Eine Sensitivitätsanalyse mit placebobasierter Ergänzung kam auf 4,4 pro Jahr.
4. Die Daten reichen 24 Monate. Die offene Verlängerungsstudie läuft.
5. Für Patienten mit eGFR unter 30, nephrotischem Syndrom oder ausgeprägter Fibrose gibt es keine Daten. Eine kleine Kohorte mit eGFR 20 bis 29 ist nicht berichtet.
6. Einen aktiven Vergleich gab es nicht. Die Autoren stellen die Ergebnisse denen von gezielt freigesetztem Budesonid und von Iptacopan gegenüber, unter denen die eGFR langsamer, aber weiter sank. Das ist ein Vergleich über Studien mit unterschiedlichen Populationen und Endpunkten hinweg.

Was das für die Praxis heißt

Für Patienten mit IgA-Nephropathie und anhaltender Proteinurie trotz RAS-Blockade liefert VISIONARY Daten zur Nierenfunktion über zwei Jahre, nicht mehr nur zur Proteinurie. Die eGFR blieb unter Sibeprenlimab im Mittel stabil und erfüllt damit das KDIGO-Ziel von weniger als 1 ml/min pro Jahr Verlust. Die Subgruppen zeigten einen gleichgerichteten Effekt, auch bei Patienten mit und ohne SGLT2-Hemmer.

Offen bleibt, wie sich die starke Senkung der Immunglobuline über Jahre auswirkt und wo Sibeprenlimab neben Atacicept, Budesonid und Komplementhemmern steht. Bis dahin gehören Infektanamnese und Immunglobuline in die Verlaufskontrolle.

Welche Patienten mit IgA-Nephropathie würde man als Erste auf eine APRIL-Hemmung einstellen? Erfahrungen und Meinungen gern in die Kommentare.

Quelle: Rizk DV, Barratt J, Suzuki Y, et al. Sibeprenlimab in IgA Nephropathy: Final Phase 3 Trial Analysis. N Engl J Med 2026, online 22.10.2026, doi:10.1056/NEJMoa2609127

Quelle: DOI: 10.1056/NEJMoa2609127 · Originalarbeit

Was die Studie untersucht hat

Randomisiert wurden 431 Erwachsene mit bioptisch gesicherter IgA-Nephropathie, 428 erhielten mindestens eine Dosis. Sie bekamen doppelblind 150 mg Atacicept einmal pro Woche subkutan, selbst zu Hause gespritzt, oder Placebo. Das mediane Alter lag bei 41 Jahren, die mittlere eGFR bei 63,7 ml/min/1,73 m², die Proteinurie bei 2,2 g pro Tag. Fast alle nahmen einen RAS-Hemmer (98 und 99 Prozent), 61 Prozent einen SGLT2-Hemmer in stabiler Dosis. Gut die Hälfte der Teilnehmer war asiatischer Herkunft.

Den primären Endpunkt hatte eine Zwischenanalyse bereits gezeigt: Nach 36 Wochen sank das Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin um 45,7 Prozent unter Atacicept und um 6,8 Prozent unter Placebo. Darauf folgte im Juli 2026 die beschleunigte Zulassung durch die FDA. Die jetzt veröffentlichte Auswertung liefert die Daten zur Nierenfunktion.

Die Ergebnisse

Nach 52 Wochen war die eGFR unter Atacicept praktisch unverändert (minus 0,11 ml/min/1,73 m²). Unter Placebo sank sie um 5,69. Die Differenz betrug 5,58 ml/min/1,73 m² (95-%-KI 3,68 bis 7,48).

Über 104 Wochen verlor die Atacicept-Gruppe im Mittel 0,60 ml/min/1,73 m² pro Jahr, die Placebogruppe 5,60. Die Differenz lag bei 5,00 pro Jahr (95-%-KI 3,55 bis 6,45).

Den kombinierten Endpunkt aus anhaltendem eGFR-Verlust von mindestens 30 Prozent, eGFR unter 15, Dialyse, Transplantation oder Tod erreichten 11 von 214 Patienten (5,1 Prozent) unter Atacicept und 38 von 214 (17,8 Prozent) unter Placebo, HR 0,24 (95-%-KI 0,12 bis 0,48). Jedes dieser Ereignisse begann mit dem eGFR-Verlust von mindestens 30 Prozent. Dialyse, Transplantation oder Tod folgten bei 7 Patienten unter Placebo und bei keinem unter Atacicept.

Die übrigen Endpunkte zeigten in dieselbe Richtung. Nach 52 Wochen sank die Proteinurie um 53 gegen 5 Prozent, galaktosedefizientes IgA1 um 66 Prozent, während es unter Placebo um 3 Prozent stieg. Von den Patienten mit Hämaturie zu Beginn hatten 106 von 131 unter Atacicept keine mehr, unter Placebo 28 von 131.

Sicherheit

Unerwünschte Ereignisse traten bei 74,8 Prozent unter Atacicept und bei 78,0 Prozent unter Placebo auf, schwere bei 7,0 gegen 15,4 Prozent. Wegen Nebenwirkungen brachen 1,9 gegen 10,3 Prozent die Therapie ab. Infektionen waren gleich häufig (51,4 gegen 52,3 Prozent), schwere Infektionen ebenfalls (2,8 gegen 3,7 Prozent). Opportunistische Infektionen und eine klinisch relevante Hypogammaglobulinämie traten nicht auf, obwohl IgA, IgG und IgM unter Atacicept früh und anhaltend sanken. Reaktionen an der Einstichstelle hatten 30,4 gegen 7,5 Prozent, alle leicht oder mittelgradig. Antikörper gegen den Wirkstoff fanden sich bei 47,7 Prozent der behandelten Patienten, ohne erkennbaren Einfluss auf Wirkung oder Sicherheit in der beschreibenden Auswertung. Ein Patient starb, er gehörte zur Placebogruppe.

Wie belastbar ist das?

Die Studie, die der Hersteller Vera Therapeutics finanziert und mit ausgewertet hat, testete alle sekundären Endpunkte in einer festen Reihenfolge, und jeder war signifikant. Einige Punkte schränken die Aussage trotzdem ein:

1. Im Mai 2026 wurde der Zeitpunkt der Auswertung in Abstimmung mit der FDA vorgezogen, von Woche 104 auf Woche 52. In Woche 104 lagen eGFR-Werte nur noch von 50 Patienten unter Atacicept und 37 unter Placebo vor. Der Zweijahresverlauf stützt sich am Ende auf wenige Messungen.
2. Unter Placebo brachen 21 Prozent die Therapie ab, unter Atacicept 7 Prozent. Fehlende Werte wurden ersetzt. Die nachträgliche Intention-to-treat-Analyse ergab etwas kleinere, aber gleichgerichtete Effekte: 5,34 ml/min nach 52 Wochen und 4,15 ml/min pro Jahr.
3. Der kombinierte Endpunkt hängt am eGFR-Verlust von 30 Prozent. Harte Ereignisse gab es nur 7, die Beobachtung reicht zwei Jahre.
4. Einen aktiven Vergleich gab es nicht. Neu zugelassene Therapien der IgA-Nephropathie durften während der Doppelblindphase nicht begonnen werden.
5. Patienten mit IgA-Nephropathie im Transplantat waren ausgeschlossen. Dazu läuft eine eigene Studie.

Die Autoren stellen die Risikosenkung um 76 Prozent den 16 bis 55 Prozent aus großen CKD-Studien gegenüber. Das ist ein Vergleich über Studien mit unterschiedlichen Populationen und Endpunkten hinweg, kein direkter Vergleich.

Was das für die Praxis heißt

Für Patienten mit IgA-Nephropathie und anhaltender Proteinurie trotz RAS-Blockade und SGLT2-Hemmer liefert ORIGIN 3 jetzt neben der Proteinurie auch Daten zur Nierenfunktion über ein bis zwei Jahre. Der mittlere eGFR-Verlust von 0,60 ml/min pro Jahr liegt unter der Grenze von 1 ml/min pro Jahr, die KDIGO 2025 als Ziel nennt. Das obere Ende des Konfidenzintervalls reicht allerdings bis 1,62.

Offen bleibt, wo Atacicept in der Reihenfolge der neuen Therapien steht und ob sich eine Kombination lohnt. Die Immunglobuline sinken unter der Therapie dauerhaft. Bisher folgten daraus keine zusätzlichen Infektionen. Ob das über Jahre so bleibt, zeigen erst längere Daten.

Wann setzt man bei IgA-Nephropathie immunologisch an, früh oder erst bei anhaltender Proteinurie? Erfahrungen und Meinungen gern in die Kommentare.

Quelle: Barratt J, Brenner RM, Barbour SJ, et al. Atacicept in IgA Nephropathy: Phase 3 Trial Final Efficacy Analysis. N Engl J Med 2026, online 22.10.2026, doi:10.1056/NEJMoa2610103

Quelle: DOI: 10.1056/NEJMoa2610103 · Originalarbeit

Eine multizentrische retrospektive Kohorte aus Zhejiang, jetzt online in Nephrology Dialysis Transplantation, hat geprüft, ob zusätzliches Eculizumab daran etwas ändert.

Die Überlegung dahinter

Die Standardtherapie folgt dem Prinzip entfernen und unterdrücken. Die Apherese holt die zirkulierenden Antikörper heraus, Cyclophosphamid und Rituximab drosseln die Neubildung. Beides wirkt auf den Antikörper, nicht auf den Schaden, der im Glomerulus bereits läuft.

Genau dort setzt die Komplementaktivierung an. Der Membranangriffskomplex aus C5b-9 treibt glomeruläre Endothelzellen in die Apoptose und macht die Basalmembran für neutrophile Granulozyten angreifbar, C5a rekrutiert Leukozyten. Eculizumab blockiert die C5-Spaltung und wirkt sofort, während die Antikörpertiter Wochen brauchen.

Was untersucht wurde

42 Patienten aus drei Zentren, eingeschlossen zwischen März 2020 und Januar 2026. Alle erhielten Methylprednisolon-Pulse und anschließend Prednison, dazu mindestens zwei weitere Verfahren. 13 bekamen zusätzlich Eculizumab 900 mg wöchentlich, median drei Gaben, 29 nicht.

Primärendpunkt war das Nierenüberleben nach zwölf Wochen, definiert als Dialysefreiheit bei initial Dialysepflichtigen oder eine gehaltene eGFR über 15 ml/min/1,73 m².

Die Ausgangslage war schwer. 77 Prozent der Eculizumab-Gruppe waren bei Aufnahme dialysepflichtig, das mediane Serumkreatinin lag bei 739 µmol/L.

Die Ergebnisse

Nach zwölf Wochen lag das Nierenüberleben mit Eculizumab bei 69,2 Prozent, ohne bei 31,0 Prozent (p = 0,021). Die eGFR betrug 21,1 vs. 9,3 ml/min/1,73 m² (p = 0,023). In der multivariablen Cox-Regression blieb Eculizumab ein unabhängiger Prädiktor der Nierenerholung, Hazard Ratio 3,03 (95 % KI 1,01 bis 9,07, p = 0,048).

Die Infektionsraten unterschieden sich nicht, 61,5 vs. 65,5 Prozent. Unter Eculizumab starb niemand, in der Kontrollgruppe zwei Patienten.

Wo die Studie nicht trägt

Nach 24 Wochen ist der Vorsprung nicht mehr signifikant, 66,7 vs. 40,7 Prozent bei p = 0,081. Der Log-Rank-Test über die gesamte Kurve liegt bei p = 0,062. Signifikanz erreicht nur der Gehan-Breslow-Wilcoxon-Test mit p = 0,042, der frühe Ereignisse stärker gewichtet. Das untere Ende des Konfidenzintervalls der Hazard Ratio liegt bei 1,01.

Dazu kommen die Ungleichgewichte. Die Eculizumab-Gruppe bekam in sechs Monaten median 900 mg Rituximab, die Kontrollgruppe 300 mg (p = 0,064). Das ist der stärkste Einwand gegen eine kausale Lesart: ein Teil des Effekts könnte auf der intensiveren B-Zell-Depletion beruhen. Bei 13 Patienten im Verumarm lässt sich das nicht herausrechnen, auf ein Propensity-Score-Matching haben die Autoren bewusst verzichtet. Die Nachbeobachtung war mit median 10 vs. 21 Monaten kürzer, die Proteinurie zu Beginn höher.

Die Fallanalysen sind der aufschlussreichste Teil

Vier der 13 erreichten keine Dialysefreiheit, und die Autoren legen offen, warum sie das für erklärbar halten. Patient P3 bekam in den ersten vier Wochen nur 300 mg Rituximab und behielt einen Antikörpertiter über 100 RU/mL. Patient P4 hatte bei normalisiertem Titer eine persistierende Makrohämaturie, und Eculizumab startete erst mehr als zwölf Wochen nach Beginn, als die Läsionen bereits chronisch waren.

Umgekehrt Patient P6: Eculizumab innerhalb von zwei Wochen nach Diagnose, dazu 1800 mg Rituximab bei einem Ausgangstiter von 1237 RU/mL. Dialysefrei nach etwa zwölf Wochen trotz langsamem Titerabfall.

Wenn daraus mehr wird als eine nachträgliche Deutung, dann entscheidet weniger das Ob als das Wann.

Was die Leitlinie sagt

Die KDIGO-Leitlinie zur Glomerulonephritis empfiehlt bei Anti-GBM die Kombination aus Plasmaaustausch, Cyclophosphamid und Steroiden. Sie rät davon ab, Patienten ohne Lungenblutung zu immunsupprimieren, die bei Diagnose dialysepflichtig sind und in der Biopsie 100 Prozent Halbmonde aufweisen. Eine Komplementblockade kommt darin nicht vor.

Diese Kohorte stellt den Verzicht infrage, sie belegt aber keinen Ersatz. 13 Patienten ohne Randomisierung ändern keine Empfehlung.

Was ich mitnehme

Für die Erstlinie trägt das nicht. Für den refraktären Verlauf mit anhaltender Makrohämaturie als Zeichen aktiver Entzündung ist es ein Argument, eine Komplementblockade früh zu erwägen statt als letzten Versuch nach Wochen.

Die Infektionsprophylaxe gehört zwingend dazu. Alle 13 bekamen von der ersten Gabe bis einen Monat nach der letzten ein Cephalosporin, geimpft war niemand, Meningokokken-Infektionen traten nicht auf. Auf die Impfung zu verzichten und sich allein auf die Antibiotikaprophylaxe zu stützen, halte ich für keinen Standard, den man ohne Not übernehmen sollte.

Was fehlt, ist eine prospektive Studie. Bei dieser Inzidenz wird sie schwer zu bekommen sein.

Quelle: DOI: 10.1093/ndt/gfag210 · Originalarbeit

Seit den neunziger Jahren gilt: wenn möglich Fistel. Weniger Infektionen, längere Haltbarkeit, geringere Kosten. Randomisiert geprüft wurde das nie. Die Empfehlung stützt sich auf Beobachtungsdaten, in denen gesündere Patienten häufiger eine Fistel bekamen. Dazu kommt ein hohes Primärversagen: Nur 64 Prozent der Fisteln werden je katheterfrei genutzt.

Was die Studie gemacht hat

ACCESS HD hat an zwölf Zentren in Kanada und Australien Patienten ab 55 Jahren zugelost: Fistel nachträglich anlegen oder beim Katheter bleiben, Nachbeobachtung im Median 29 Monate. Entscheidend: Alle hatten die Dialyse bereits über einen Katheter begonnen, im Median seit rund drei Monaten. Fistelanlagen vor Dialysebeginn kamen nicht vor. Es war eine Machbarkeitsstudie.

Ein Ziel erreicht, eines verfehlt

1287 Patienten wurden gescreent, 268 waren geeignet, 67 randomisiert. Von den Geeigneten willigten 25 Prozent ein, Ziel waren mindestens 25 Prozent. Eine Fistel binnen 90 Tagen erhielten 71 Prozent, Ziel waren über 80 Prozent. Wegen langsamer Rekrutierung wurde die Studie vorzeitig beendet, geplant waren 100 Patienten.

Der eigentliche Befund steckt in den 201 Absagen: 37 Prozent wollten ihren Katheter behalten, 23 Prozent sicher eine Fistel, 17 Prozent an keiner Studie teilnehmen. Wer über beide Wege aufgeklärt wird, hat eine Meinung, und zwar in beide Richtungen.

Die klinischen Zahlen, und warum sie täuschen

Alle folgenden Zahlen sind sekundär und hypothesengenerierend. Im Fistelarm fielen 2,23 Zugangseingriffe pro Patientenjahr an, im Katheterarm 0,72; ohne den ersten Fistelversuch bleiben 1,79. Die Krankenhaustage lagen bei 23,9 gegen 8,2. 49 Prozent der Eingriffe im Fistelarm betrafen den Katheter, nicht die Fistel.

Ähnlich die Blutstrominfektionen. 13 Bakteriämien im Fistelarm gegen 2 im Katheterarm liest sich wie ein Argument gegen die Fistel. Die meisten dieser Patienten trugen aber weiter einen Katheter, 35 Prozent bekamen sogar einen weiteren. Ohne die katheterbedingten Ereignisse bleiben 3 Fälle, und der Unterschied ist nicht mehr belastbar: Fistel plus Katheter bedeutet die Summe beider Komplikationsprofile. Umgekehrt brauchte der Katheterarm häufiger Thrombolytika, 5,47 gegen 3,59 Anwendungen pro Patientenjahr.

Die Gruppen waren durchlässig: Im Katheterarm bekamen 21 Prozent doch eine Fistel, und nur 53 Prozent im Fistelarm hatten am Ende einen punktierbaren Shunt.

Was das für die Station bedeutet

Eine Pilotstudie mit 67 Patienten entscheidet die Frage nicht, und die Gruppen waren zu Beginn ungleich. Einen Hinweis auf Schaden durch die Katheterstrategie gibt es nicht, eine Überlegenheit des Katheters aber auch nicht. Sie zeigt vor allem, wie schwer es wird, wenn die Fistel erst nach dem Dialysestart kommt. Der Shunt gehört rechtzeitig angelegt, damit er zum Dialysebeginn punktierbar ist. Wer erst am Katheter hängt, holt das selten auf.

Die Weichen fallen lange vor der ersten Dialyse, beim Hausarzt und beim niedergelassenen Nephrologen: rechtzeitig zuweisen, Zugangsplanung gemeinsam mit Patient und Zuweiser, kurze Wege zur Shuntchirurgie. Alter, Begleiterkrankungen und Lebenserwartung gehören ins Gespräch, nicht in eine starre Rangfolge.

Quelle: DOI: 10.1681/ASN.0000001160 · Originalarbeit

Wie oft die Niere betroffen ist

Bis zu 20 Prozent der behandelten Patienten entwickeln ein akutes Nierenversagen. Ursächlich auf die Immuntherapie zurückzuführen sind davon nur 2 bis 5 Prozent. Der Median bis zum Auftreten liegt bei 16 Wochen, die Spanne ist groß. Daraus folgt: Das Ereignis ist häufig genug, um es zu kennen — und ein Nierenversagen unter Immuntherapie ist meistens nicht die Immuntherapie.

Der stärkste Risikofaktor ist der Protonenpumpenhemmer

Am konsistentesten über die Studien hinweg zeigt sich die Einnahme von Protonenpumpenhemmern. Weitere Faktoren sind eine vorbestehende Niereninsuffizienz und die Kombinationstherapie. Daraus folgen zwei Schritte ohne Aufwand: die Indikation prüfen, bevor die Immuntherapie beginnt, und das Präparat absetzen, wenn das Nierenversagen eintritt.

Die Nierenpathologie ist nicht einheitlich

Das ist der Kernpunkt der Arbeit. Die interstitielle Nephritis dominiert und findet sich in 80 bis 90 Prozent der Biopsate. Aber sie ist nicht alles. Ebenfalls beschrieben sind C3-Glomerulopathie, pauci-immune Vaskulitis, IgA-Nephropathie und Podozytopathien. Die glomeruläre Beteiligung wird zunehmend erkannt und braucht eine andere Therapie.

Klinisch lassen sich die Entitäten nicht trennen. Sterile Leukozyturie, Eosinophilie und immunvermittelte Ereignisse an anderen Organen kommen häufig vor, grenzen die Diagnose aber nicht sicher ab. Die Nierenbiopsie bleibt damit der Goldstandard. Neue Marker, allen voran CXCL9 im Urin, sind vielversprechend, für die Routine noch nicht validiert.

Wann biopsiert wird, und wann die Steroide beginnen

Die Gruppe schlägt ein nach Verdachtsgrad gestuftes Vorgehen vor:

• Geringer Verdacht: die andere vermutete Ursache behandeln
• Hoher Verdacht: empirisch mit Glukokortikoiden behandeln
• Mittlerer Verdacht oder kein Ansprechen auf Steroide: biopsieren

Auf den Zeitpunkt kommt es mehr an als auf die Dauer: Der Beginn innerhalb von drei Tagen nach der Diagnose ist mit einer besseren Erholung der Nierenfunktion verbunden — auch während die Biopsie noch aussteht. Dazu gehören das Pausieren der Immuntherapie bis zur Erholung, das Absetzen auslösender Medikamente und Glukokortikoide früh und empirisch mit 0,5 bis 1 mg/kg.

Die Immuntherapie ist selten dauerhaft verloren

In der größten Untersuchung dazu lag das Rezidivrisiko bei erneuter Gabe unter 20 Prozent, refraktär oder rezidivierend verläuft die interstitielle Nephritis in 16 bis 23 Prozent. Nach behandeltem Nierenversagen sollte die Wiederaufnahme daher erwogen werden, gemeinsam mit Onkologie und Patient.

Für die Station bleibt ein Rahmen, keine Leitlinie: keine formale GRADE-Bewertung, die Evidenzsicherheit meist niedrig bis moderat, randomisierte Studien fehlen weitgehend. Die Autoren benennen das selbst. Sofort umsetzbar ist trotzdem dreierlei — die Medikamentenliste auf den Protonenpumpenhemmer durchsehen, die Steroide nicht auf den Biopsiebefund warten lassen, und biopsieren, wo der Verdacht in der Mitte liegt oder die Steroide nicht greifen. Die 80 bis 90 Prozent interstitielle Nephritis sind keine Diagnose, sondern eine Wahrscheinlichkeit.

Quelle: DOI: 10.1681/ASN.0000001232 · Originalarbeit