Diese Lücke soll ein Marker im Urin schließen, der Stress der Tubuluszellen anzeigt. Der bekannteste Kandidat ist Dickkopf-3 (DKK3), ein Glykoprotein, das gestresste Tubulusepithelzellen vermehrt bilden und in den Urin abgeben. Im Tiermodell trägt tubuläres DKK3 zu Atrophie und interstitieller Fibrose bei. Eine neue Metaanalyse im Nephrology Dialysis Transplantation hat jetzt die Daten beim Menschen zusammengetragen.

Wie die Arbeit aufgebaut ist

Shang und Kollegen haben PubMed, Embase, Cochrane, ClinicalTrials.gov und Kongressbeiträge bis Mai 2026 durchsucht. Das Protokoll war vorab registriert, Auswahl und Datenextraktion liefen doppelt. Am Ende standen 24 Volltextstudien und sechs Abstracts. Die Populationen reichen von CKD bei Erwachsenen und Kindern über Diabetes, COPD und Herzinsuffizienz bis zu Glomerulonephritiden, Transplantation und einer Bevölkerungskohorte.

Die Autoren haben die Fragestellungen getrennt ausgewertet: Verlust der Nierenfunktion, Fibrose in der Biopsie, Verbesserung von Vorhersagemodellen und Transplantation. Das ist sinnvoll, denn eine Hazard Ratio für eGFR-Verlust, eine Korrelation mit Fibrose und eine AUC für die Histologie beantworten verschiedene Fragen.

Hauptergebnis: höheres Risiko für Funktionsverlust

In die Hauptanalyse gingen acht Kohorten ein. Verglichen wurden jeweils Patienten oberhalb eines uDKK3-Grenzwerts mit Patienten darunter. Der gepoolte Effekt aus Hazard Ratios und Odds Ratios lag bei 1,82 (95 % KI 1,44 bis 2,30). Die Heterogenität war moderat (I² 32 %), das Vorhersageintervall reichte von 1,15 bis 2,89.

Wer nur die Hazard Ratios betrachtet, kommt auf 1,70 (95 % KI 1,20 bis 2,41). Die Richtung blieb in allen Sensitivitätsanalysen gleich, auch beim Weglassen einzelner Studien. Die Herzinsuffizienzkohorte trieb die Heterogenität: Ohne sie sank I² von 32 auf 4 %, der Effekt lag bei 1,72. Die Autoren stufen die Evidenz für diesen Befund nach GRADE als moderat ein.

Die klinisch interessanteste Kohorte

Am interessantesten finde ich die PROVALID-Kohorte: 3.232 Menschen mit Typ-2-Diabetes in der Hausarztpraxis, mediane Beobachtung 4,3 Jahre. Nur 20 Prozent hatten zu Beginn eine eGFR unter 60 ml/min/1,73 m², nur 20 Prozent eine Albuminurie über 30 mg/g. Trotzdem blieb ein uDKK3 über 200 pg/mg nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, eGFR und UACR mit dem renalen Endpunkt verbunden, HR 1,52 (95 % KI 1,13 bis 2,04).

Genau hier liegt der mögliche Nutzen. Nicht albuminurische Verläufe der diabetischen Nierenerkrankung sind bekannt. eGFR und Albuminurie erfassen sie spät. Ein Marker, der Tubulusstress früher zeigt, würde in dieser Gruppe am meisten bringen.

Fibrose: ein Hinweis, kein Beweis

Sechs von sieben Biopsiestudien zeigten in dieselbe Richtung. Nur drei lieferten eine auswertbare Korrelation. Gepoolt lag sie bei r = 0,62, das Konfidenzintervall reichte aber von −0,04 bis 0,91 und schließt damit null ein. In einer Kohorte mit proteinurischen Nierenerkrankungen erkannte uDKK3 eine interstitielle Fibrose über 25 Prozent mit einer AUC von 0,918, allerdings nur intern validiert. Bei Lebendspendern fand sich kein Unterschied.

Die Autoren sprechen deshalb von einem fibroseangereicherten, nicht von einem fibrosespezifischen Signal. uDKK3 misst die Fibrose nicht direkt.

Was die Arbeit nicht zeigt

Die Grenzwerte in den Studien reichen von etwa 200 bis über 5.000 pg/mg Kreatinin. Die Assays stammen von verschiedenen Herstellern, einige sind für Urin validiert, andere nur für Forschungszwecke. Ein Grenzwert aus einer Studie lässt sich nicht auf ein anderes Labor übertragen.

Der Zugewinn an Vorhersagekraft ist klein. In einer Bevölkerungskohorte mit gemessener GFR stieg die C-Statistik um 0,01 bis 0,04. Kalibrierung und Entscheidungskurven berichten die Studien selten. Und es gibt keine prospektive Studie, in der uDKK3 eine Behandlung steuert. Ob der Marker Entscheidungen verbessert oder Patienten nützt, ist offen.

Dazu kommen die üblichen Grenzen einer Metaanalyse aus publizierten Daten: keine Einzelpatientendaten, unterschiedliche Endpunkte und Beobachtungszeiten, bei nur acht Studien kein belastbarer Test auf Publikationsbias.

Was das für die Praxis heißt

Für mich ist uDKK3 ein Marker zur Risikoanreicherung neben eGFR und Albuminurie, kein Ersatz. Die Autoren sehen das genauso. Denkbar ist der Einsatz bei Patienten mit CKD, Diabetes oder Glomerulonephritis, bei denen eGFR und Albuminurie den Verlauf nicht erklären. Dort wäre ein hoher Wert ein Argument für engere Kontrollen oder für die Frage nach einer Biopsie.

Für die Routine ist der Marker noch nicht bereit. Vorher braucht es harmonisierte Assays, validierte Grenzwerte für definierte Populationen und Studien, die zeigen, dass die Messung etwas am Verlauf ändert.

Würdest du uDKK3 bestimmen, wenn eGFR und Albuminurie unauffällig sind, der Verlauf aber nicht dazu passt? Schreib es gerne in die Kommentare.

Quelle: Shang Y, Wang B, Huang Y et al. Urinary Dickkopf-3 as a biomarker for kidney-function decline: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant, online 07.08.2026. doi:10.1093/ndt/gfag178

Quelle: DOI: 10.1093/ndt/gfag178 · Originalarbeit

Eine engere Assoziation heißt nicht automatisch, dass die Vorhersage für den einzelnen Patienten besser wird oder sich klinische Entscheidungen ändern. Genau diese Frage hat ein Research Letter im JAMA untersucht.

Wie die Arbeit aufgebaut ist

Verma und Kollegen haben Daten von 3.742 Teilnehmern der amerikanischen CRIC-Kohorte ausgewertet. Beide Quotienten wurden zu Studienbeginn in derselben Probe aus einem 24-Stunden-Sammelurin bestimmt. Das Durchschnittsalter lag bei 58 Jahren, die mittlere eGFR bei 42 ml/min/1,73 m², knapp die Hälfte hatte Diabetes. 43 Prozent lagen in der Albuminuriekategorie A1, also unter 30 mg/g.

Beobachtet wurden die Teilnehmer im Median 15 Jahre. Drei Endpunkte wurden ausgewertet: Nierenversagen, Progression der CKD (Abfall der eGFR um mindestens 50 Prozent oder Nierenversagen) und ein kardiovaskulärer Endpunkt aus Herzinfarkt, Schlaganfall und Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz. Nierenversagen trat bei 32,3 Prozent auf, eine Progression bei 39,6 Prozent, der kardiovaskuläre Endpunkt bei 31,5 Prozent.

Beide Marker wurden einzeln und gemeinsam zu einem klinischen Basismodell hinzugefügt. Die Autoren haben vorab festgelegt, ab wann ein Unterschied klinisch relevant ist: eine Veränderung der AUC um mindestens 0,01, der integrierten Diskriminationsverbesserung um mindestens 0,02 oder des Nettonutzens um mindestens 20 pro 1.000 Patienten.

Stärkere Assoziation, gleiche Vorhersage

Die beiden Quotienten korrelierten mit r = 0,92. Die Hazard Ratio für Nierenversagen pro Standardabweichung lag bei 3,00 (95 % KI 2,76 bis 3,27) für die UACR und bei 2,75 (95 % KI 2,55 bis 2,96) für die UPCR. Das ist die engere Assoziation, auf die sich die Leitlinien stützen.

Für die Vorhersage spielte sie keine Rolle. Die AUC für Nierenversagen nach 5 Jahren lag bei 0,894 für die UACR und bei 0,899 für die UPCR. Der Unterschied von 0,005 war formal signifikant und fiel sogar leicht zugunsten der UPCR aus, lag aber nur bei der Hälfte der Relevanzschwelle. Für alle drei Endpunkte, nach 5 und nach 10 Jahren, blieben die Unterschiede unter den vorab festgelegten Grenzen.

Was die Entscheidungskurve zeigt

Die Entscheidungskurvenanalyse fragt, wie viele zusätzliche richtige Entscheidungen ein Modell pro 1.000 Patienten ermöglicht, ohne unnötige Behandlungen zu erzeugen. Die Autoren haben dafür Risikoschwellen von 3 bis 45 Prozent gewählt, orientiert an Entscheidungen wie der Überweisung zum Nephrologen, der Intensivierung der kardiovaskulären Prävention oder der Vorbereitung auf ein Nierenersatzverfahren.

Die Kurven für UACR und UPCR lagen praktisch übereinander. In den Risikobereichen, in denen die Entscheidung am unsichersten ist, unterschieden sich die Marker um höchstens 3 von 1.000 Entscheidungen. Der größte Unterschied über alle Schwellen lag bei 9,4 pro 1.000. Beides liegt weit unter der Relevanzschwelle von 20.

Die Grenzen der Arbeit

Die Arbeit untersucht nur Patienten mit etablierter CKD. Für das Screening in der Allgemeinbevölkerung oder bei früher Nierenerkrankung sagt sie nichts.

Beide Quotienten stammen aus dem 24-Stunden-Urin. Im Alltag bestimmen wir sie meist im Spontanurin, der von Tag zu Tag stärker schwankt. Ob die UPCR dort genauso gut abschneidet, zeigt die Arbeit nicht. Auch den Verlauf der Albuminurie unter Therapie haben die Autoren nicht untersucht. Und es handelt sich um Beobachtungsdaten aus einer einzelnen Kohorte, veröffentlicht als Research Letter.

Die Ergebnisse passen zu früheren Analysen aus der koreanischen KNOW-CKD-Kohorte, die eine vergleichbare Vorhersage durch beide Quotienten gezeigt hatten.

Was das für die Praxis heißt

Für mich ist die wichtigste Botschaft: Eine stärkere statistische Assoziation ist nicht dasselbe wie eine bessere Entscheidungsgrundlage. Wo die UACR nicht verfügbar oder zu teuer ist, lässt sich bei etablierter CKD die UPCR ohne relevanten Informationsverlust verwenden.

Wo beide verfügbar sind, empfehlen die Autoren weiter die UACR. Der Grund ist die laufende technische Standardisierung der Albuminmessung, nicht eine bessere Vorhersage. An der Empfehlung der Leitlinien ändert die Arbeit also nichts. Sie nimmt aber den Druck aus der Frage, ob ein Befund mit UPCR statt UACR weniger wert ist.

Welchen Quotienten bestimmst du in deiner Klinik routinemäßig? Schreib es gerne in die Kommentare.

Quelle: Verma A, Schmidt IM, Claudel SE, Waikar SS. Prediction Utility of Urinary Albumin-Creatinine vs Protein-Creatinine Ratios in Chronic Kidney Disease. JAMA, online 23.09.2026. doi:10.1001/jama.2026.16237

Quelle: DOI: 10.1001/jama.2026.16237 · Originalarbeit

Wie häufig ist die Erkrankung?

Rund 5 bis 10 Prozent der Hypertoniker in der Hausarztpraxis haben einen primären Hyperaldosteronismus. Bei resistenter Hypertonie sind es etwa 20 Prozent, bei Hypertonie bis zum 40. Lebensjahr 10 bis 30 Prozent. Eine Hypokaliämie hat weniger als die Hälfte der Betroffenen. Ein normales Kalium schließt die Diagnose also nicht aus.

Warum sich die Suche lohnt

Überschüssiges Aldosteron schädigt Organe unabhängig vom Blutdruck. Die Übersicht nennt Myokardfibrose und tubulointerstitielle Schäden der Niere sowie ein höheres Risiko für Schlaganfall, Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz, und zwar bei jedem Blutdruckniveau.

Die Zahlen dazu stammen aus einer Kohortenstudie mit 602 Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus unter Therapie mit Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und 41.853 altersgleichen Patienten mit essenzieller Hypertonie. Über im Median 7,7 bis 8,8 Jahre traten 56,3 gegen 26,6 kardiovaskuläre Ereignisse pro 1.000 Patientenjahre auf. Nach Adjustierung, unter anderem für Blutdruck und Zahl der Medikamente, lag die Hazard Ratio bei 1,91 (95 % KI 1,63 bis 2,25).

Wen screenen? Zwei Leitlinien, zwei Antworten

Hier liegt der wichtigste Unterschied. Die Endocrine Society schlägt vor, alle Patienten zu screenen, deren Blutdruck bei Diagnose der Hypertonie bei 140/90 mmHg oder darüber lag, unabhängig davon, ob er inzwischen eingestellt ist. Das ist eine bedingte Empfehlung.

Die AHA/ACC-Leitlinie empfiehlt das Screening mit Klasse I für Risikogruppen: resistente Hypertonie, Hypokaliämie spontan oder unter Diuretika, Hypertonie mit Nebennieren-Inzidentalom, Beginn der Hypertonie vor dem 30. Lebensjahr, Schlaganfall vor dem 40. Lebensjahr sowie neu aufgetretenes Vorhofflimmern oder obstruktive Schlafapnoe. Für alle anderen Hypertoniker gibt es nur eine schwache Empfehlung der Klasse IIb.

Wie testen?

Das Screening beruht auf drei gleichzeitigen Messungen: Kalium, Renin (als Plasmareninaktivität oder direkte Reninkonzentration) und Aldosteron. Die Blutabnahme erfolgt am besten morgens und ohne vorherige Kochsalzrestriktion.

Positiv ist das Screening, wenn drei Bedingungen erfüllt sind. Das Renin ist supprimiert, also Plasmareninaktivität höchstens 1 ng/ml/h oder direkte Reninkonzentration höchstens 8,2 mU/l. Das Aldosteron ist unangemessen hoch, mindestens 7,5 ng/dl mit Massenspektrometrie oder 10 ng/dl mit Immunoassay. Und der Aldosteron-Renin-Quotient ist erhöht.

Eine Hypokaliämie senkt das Aldosteron. Bei negativem Screening und niedrigem Kalium gilt daher: Kalium ausgleichen und erneut testen.

Was tun mit den Blutdruckmitteln?

Die AHA/ACC rät, alle Antihypertensiva weiterzugeben und nur MRA für 4 bis 6 Wochen zu pausieren. Die Endocrine Society lässt mehr Spielraum: Screening ohne Absetzen, mit minimalem Absetzen oder mit vollständigem Absetzen.

Ist das Ergebnis bei mittlerer bis hoher Vortestwahrscheinlichkeit negativ oder grenzwertig, wird das Kalium korrigiert, die Medikation unter engmaschiger Blutdruckkontrolle umgestellt und der Test wiederholt. Für 2 bis 4 Wochen eignen sich Wirkstoffklassen mit geringem Einfluss auf das Renin: Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten, Vasodilatatoren und periphere Alpha-Blocker. Umgekehrt können Betablocker und zentrale Alpha-2-Agonisten ein falsch positives Ergebnis erzeugen. Dann wird der Test nach zwei Wochen Pause wiederholt.

Einseitig oder beidseitig?

Nach einem positiven Screening entscheidet die Frage nach der Quelle über die Therapie. Etwa zwei Drittel haben eine beidseitige Nebennierenhyperplasie, ein Drittel eine einseitige Überproduktion, meist durch ein Adenom.

Ein Aldosteron unter 8 ng/dl macht eine einseitige Quelle unwahrscheinlich. Zwischen etwa 8 und 15 ng/dl folgt ein Suppressionstest, mit Volumenbelastung oder Blockade von Angiotensin II. Über 15 ng/dl ist eine einseitige Quelle wahrscheinlicher. Dann folgen eine CT der Nebennieren und ein Nebennierenvenenkatheter.

Therapie

Bei beidseitiger Hyperplasie oder wenn keine Operation gewünscht oder möglich ist, sind MRA die Therapie der Wahl. Bei einseitigem Adenom ist die Adrenalektomie bevorzugt und meist kurativ. Ziel der Behandlung sind ein normaler Blutdruck, ein normales Kalium und ein Anstieg des Renins gegenüber dem Ausgangswert.

Zum Vergleich von Operation und medikamentöser Therapie gibt es nur Beobachtungsdaten. In einer Metaanalyse aus 20 Beobachtungsstudien mit 3.209 Patienten war der Blutdruck unter MRA seltener eingestellt als nach Adrenalektomie, 28,9 gegen 53,6 Prozent. Herzinsuffizienz trat häufiger auf, 7,9 gegen 4,5 Prozent. Die Evidenzsicherheit ist niedrig.

Was ich mitnehme

Für die Nephrologie ist der primäre Hyperaldosteronismus doppelt relevant: als behandelbare Ursache einer Hypertonie und als eigener Risikofaktor für tubulointerstitielle Schäden. Drei Punkte sind für mich zentral. Normales Kalium schließt nichts aus. Das Screening scheitert nicht an den Blutdruckmitteln, die meisten dürfen weiterlaufen. Und bei jedem fünften Patienten mit resistenter Hypertonie steckt ein primärer Hyperaldosteronismus dahinter. Ohne Renin und Aldosteron bleibt er unentdeckt.

Wie oft bestimmst du bei neu diagnostizierter Hypertonie Renin und Aldosteron? Schreib es gerne in die Kommentare.

Quelle: Rafey MA, Davis AM, Hamrahian AH. Diagnosis and Treatment of Patients With Primary Aldosteronism. JAMA, online 16.09.2026. doi:10.1001/jama.2026.13077

Quelle: DOI: 10.1001/jama.2026.13077 · Originalarbeit

Warum die eigene Fistel oft nicht reift

Die Fistel aus eigenen Gefäßen ist der Goldstandard des Dialysezugangs — wenn sie reift. Bei Frauen, bei Diabetes und bei Adipositas bleibt die Reifung häufig aus. Dazu kommen anatomische Hemmnisse: zu dünne, zu tiefe oder verbrauchte Venen. Entscheidend ist dann ein erfahrenes Shuntteam aus Chirurgie, Nephrologie und Radiologie. Und trotzdem bleiben Patienten übrig, bei denen keine Fistel funktioniert.

Ein Gefäß aus dem Bioreaktor

Menschliche Gefäßmuskelzellen wachsen auf einem Gerüst zu einer Arterie heran. Danach werden die Zellen entfernt, zurück bleibt die stabile Matrix. Daraus ergeben sich die Unterschiede zur Fistel: keine Abstoßung, weil keine Zellen mehr enthalten sind, und keine Reifung, punktierbar ab etwa vier Wochen. Im Körper wird das Gefäß mit eigenen Zellen besiedelt, gekühlt ist es 18 Monate lagerfähig.

Die Studie: 242 Patienten, 31 Zentren

Geprüft wurde das in einer Phase-3-Studie in den USA. Patienten, die über einen Katheter dialysiert wurden, sind im OP zugelost worden: Fistel oder gezüchtetes Gefäß. Bewusst ausgeschlossen waren die idealen Kandidaten für eine Unterarmfistel. Verglichen wurde also dort, wo die Fistel schwierig ist — genau in der Gruppe, um die es geht.

Schneller nutzbar, aber deutlich mehr Eingriffe

Beide koprimären Endpunkte fielen zugunsten des gezüchteten Gefäßes aus. Funktionell offen nach sechs Monaten waren 81 gegen 66 Prozent, nach zwölf Monaten 68 gegen 62 Prozent. Die erste erfolgreiche Punktion gelang im Median nach 1,4 statt 3,2 Monaten, nutzbar war der Zugang im ersten Jahr 7,4 statt 6,0 Monate. Am deutlichsten war der Unterschied bei den Patienten mit dem höchsten Risiko: bei Frauen 89 gegen 55 Prozent funktionelle Offenheit nach sechs Monaten, erste Punktion nach 1,3 statt 4,4 Monaten, in der Hochrisikogruppe insgesamt 86 gegen 52 Prozent. Die Auswertung der Männer mit Diabetes und Adipositas zugleich war allerdings nicht vorab geplant.

Der Preis dafür steht im selben Datensatz. Im ersten Jahr waren 343 gegen 163 Interventionen nötig, mehr als doppelt so viele. Gründe waren vor allem Thrombosen und Stenosen: 64 gegen 11 Shuntthrombosen, 80 gegen 58 Stenosen, 18 gegen 5 Pseudoaneurysmen. Thrombosen ließen sich im gezüchteten Gefäß aber häufiger beheben, 85 gegen 42 Prozent.

Nach zwei Jahren kippt das Bild

In der Gesamtgruppe lag die Offenheit nach 24 Monaten bei 57 Prozent für das Gefäß und 63 Prozent für die Fistel. Die gereifte Fistel bleibt damit der dauerhafteste Zugang. Mitzudenken ist außerdem, dass der Hersteller an Analyse, Interpretation und Manuskript beteiligt war und die Gründerin als Mitautorin firmiert, dass die Auswertungsmethode des Primärendpunkts nach Studienbeginn geändert wurde und dass Daten zu Kosten und Lebensqualität fehlen.

Für die Station heißt das: keine Ablösung der Fistel. Wer eine Chance auf einen reifen eigenen Shunt hat, bekommt ihn weiterhin — der Zeitvorteil wird mit mehr als der doppelten Interventionslast erkauft und ist nach zwei Jahren aufgebraucht. Interessant wird das Produkt dort, wo die Fistel nicht gelingt, also vor allem bei Frauen und bei Patienten mit Diabetes und Adipositas. Ein Ersatz ist es nach diesen Daten nicht, eine Option für die Lücke schon.

Quelle: DOI: 10.1016/j.landig.2026.101036 · Originalarbeit