Die Hämodialyse braucht einen Zugang, der dreimal pro Woche große Blutmengen liefert. Entweder eine chirurgisch angelegte Verbindung zwischen Arterie und Vene am Arm, der Shunt, oder ein Katheter in einer großen Halsvene: sofort einsatzbereit, aber dauerhaft eine Eintrittspforte für Bakterien.

Seit den neunziger Jahren gilt: wenn möglich Fistel. Weniger Infektionen, längere Haltbarkeit, geringere Kosten. Randomisiert geprüft wurde das nie. Die Empfehlung stützt sich auf Beobachtungsdaten, in denen gesündere Patienten häufiger eine Fistel bekamen. Dazu kommt ein hohes Primärversagen: Nur 64 Prozent der Fisteln werden je katheterfrei genutzt.

Was die Studie gemacht hat

ACCESS HD hat an zwölf Zentren in Kanada und Australien Patienten ab 55 Jahren zugelost: Fistel nachträglich anlegen oder beim Katheter bleiben, Nachbeobachtung im Median 29 Monate. Entscheidend: Alle hatten die Dialyse bereits über einen Katheter begonnen, im Median seit rund drei Monaten. Fistelanlagen vor Dialysebeginn kamen nicht vor. Es war eine Machbarkeitsstudie.

Ein Ziel erreicht, eines verfehlt

1287 Patienten wurden gescreent, 268 waren geeignet, 67 randomisiert. Von den Geeigneten willigten 25 Prozent ein, Ziel waren mindestens 25 Prozent. Eine Fistel binnen 90 Tagen erhielten 71 Prozent, Ziel waren über 80 Prozent. Wegen langsamer Rekrutierung wurde die Studie vorzeitig beendet, geplant waren 100 Patienten.

Der eigentliche Befund steckt in den 201 Absagen: 37 Prozent wollten ihren Katheter behalten, 23 Prozent sicher eine Fistel, 17 Prozent an keiner Studie teilnehmen. Wer über beide Wege aufgeklärt wird, hat eine Meinung, und zwar in beide Richtungen.

Die klinischen Zahlen, und warum sie täuschen

Alle folgenden Zahlen sind sekundär und hypothesengenerierend. Im Fistelarm fielen 2,23 Zugangseingriffe pro Patientenjahr an, im Katheterarm 0,72; ohne den ersten Fistelversuch bleiben 1,79. Die Krankenhaustage lagen bei 23,9 gegen 8,2. 49 Prozent der Eingriffe im Fistelarm betrafen den Katheter, nicht die Fistel.

Ähnlich die Blutstrominfektionen. 13 Bakteriämien im Fistelarm gegen 2 im Katheterarm liest sich wie ein Argument gegen die Fistel. Die meisten dieser Patienten trugen aber weiter einen Katheter, 35 Prozent bekamen sogar einen weiteren. Ohne die katheterbedingten Ereignisse bleiben 3 Fälle, und der Unterschied ist nicht mehr belastbar: Fistel plus Katheter bedeutet die Summe beider Komplikationsprofile. Umgekehrt brauchte der Katheterarm häufiger Thrombolytika, 5,47 gegen 3,59 Anwendungen pro Patientenjahr.

Die Gruppen waren durchlässig: Im Katheterarm bekamen 21 Prozent doch eine Fistel, und nur 53 Prozent im Fistelarm hatten am Ende einen punktierbaren Shunt.

Was das für die Station bedeutet

Eine Pilotstudie mit 67 Patienten entscheidet die Frage nicht, und die Gruppen waren zu Beginn ungleich. Einen Hinweis auf Schaden durch die Katheterstrategie gibt es nicht, eine Überlegenheit des Katheters aber auch nicht. Sie zeigt vor allem, wie schwer es wird, wenn die Fistel erst nach dem Dialysestart kommt. Der Shunt gehört rechtzeitig angelegt, damit er zum Dialysebeginn punktierbar ist. Wer erst am Katheter hängt, holt das selten auf.

Die Weichen fallen lange vor der ersten Dialyse, beim Hausarzt und beim niedergelassenen Nephrologen: rechtzeitig zuweisen, Zugangsplanung gemeinsam mit Patient und Zuweiser, kurze Wege zur Shuntchirurgie. Alter, Begleiterkrankungen und Lebenserwartung gehören ins Gespräch, nicht in eine starre Rangfolge.

Quelle: DOI: 10.1681/ASN.0000001160 · Originalarbeit