Welches Verfahren soll ein kritisch kranker Patient mit akutem Nierenversagen bekommen, wenn die Dialyse nötig wird? Die intermittierende Hämodialyse läuft in Sitzungen von drei bis sechs Stunden. Die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) läuft rund um die Uhr, als Dialyse, Filtration oder Kombination beider. Welches Verfahren besser ist, war bisher offen. Die französische ICRAKI-Studie im New England Journal of Medicine gibt darauf eine Antwort, die die Autoren selbst als unerwartet bezeichnen.

Was bisher bekannt war

Die randomisierten Studien zu dieser Frage waren klein und sind über 15 Jahre alt. Auch eine große multizentrische Studie von 2006 fand keinen Unterschied in der Sterblichkeit, und Metaanalysen sahen keinen durchgehenden Vorteil für eines der Verfahren. Die einzige Studie mit einem Unterschied, aus dem Jahr 2001, sah die höhere Sterblichkeit unter CRRT. KDIGO empfiehlt die CRRT bisher schwach für hämodynamisch instabile Patienten.

Seitdem hat sich die Ausgangslage verändert. Die Timing-Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass man ohne lebensbedrohliche Komplikation mit der Nierenersatztherapie warten kann. Damit lässt sich heute eine Population untersuchen, bei der die Indikation feststeht.

Wie die Studie aufgebaut war

ICRAKI war eine offene, randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie auf 42 französischen Intensivstationen, von denen 38 Patienten einschlossen. Eingeschlossen wurden Erwachsene mit akutem Nierenversagen, die beatmet waren oder Katecholamine erhielten und mindestens eine anerkannte Indikation zur Nierenersatztherapie hatten: refraktäre Hyperkaliämie, metabolische Azidose, Lungenödem, Harnstoff über 40 mmol/l oder Oligoanurie über drei Tage. Patienten mit Hirndruck oder dialysierbaren Giften waren ausgeschlossen.

Das zugeteilte Verfahren lief mindestens von Tag 0 bis Tag 3. Danach durfte gewechselt werden. Primärer Endpunkt war ein Major Adverse Kidney Event bis Tag 90: Tod, Dialyseabhängigkeit oder ein Kreatinin mehr als 25 Prozent über dem Ausgangswert. Geplant waren 1.000 Patienten.

Am Tag der Randomisierung waren rund 84 Prozent beatmet und rund 79 Prozent erhielten Katecholamine. Der mittlere SOFA-Score lag bei 12.

Was herauskam

Nach Zwischenanalysen der 28-Tage-Sterblichkeit empfahl das Monitoring-Gremium den Abbruch. Bis dahin waren 554 Patienten randomisiert, 535 gingen in die Auswertung ein.

Bis Tag 90 starben 164 von 260 Patienten unter intermittierender Hämodialyse (63,1 Prozent) und 147 von 275 unter CRRT (53,5 Prozent). Die Hazard Ratio lag bei 1,30 (95-%-KI 1,04 bis 1,63). Der Unterschied zeigte sich bereits an Tag 28 mit 53,6 gegen 44,8 Prozent.

Im primären Endpunkt lagen die Raten bei 78,1 gegen 71,6 Prozent. Die Nichtunterlegenheit der intermittierenden Dialyse ließ sich nicht zeigen. Ein signifikanter Vorteil der CRRT im primären Endpunkt ergab sich ebenfalls nicht (Risikodifferenz 6,3 Prozentpunkte, 95-%-KI −1,2 bis 13,8).

Dialyseabhängig waren an Tag 90 nur 2 beziehungsweise 3 Patienten. Hypotonien waren in beiden Gruppen ähnlich häufig, 68,8 gegen 66,5 Prozent.

Wie sich der Unterschied erklären könnte

Die Autoren haben keine gesicherte Erklärung. In einer Post-hoc-Analyse stieg die Katecholamindosis an Dialysetagen unter intermittierender Dialyse häufiger kurzfristig an. Das spricht für mehr hämodynamischen Stress, belegt aber keinen Mechanismus. Der Effekt war in allen Zentren ähnlich, mangelnde Erfahrung mit der intermittierenden Dialyse erklärt ihn daher kaum. Er zeigte sich auch unabhängig davon, ob Patienten Katecholamine erhielten. Die Autoren sehen darin einen Hinweis, dass der Vorteil der CRRT nicht auf instabile Patienten beschränkt ist.

Grenzen

Ein vorzeitiger Abbruch überschätzt die Größe eines Effekts eher. Die Richtung gilt als belastbarer als die genaue Zahl. Die Sterblichkeit ist ein sekundärer Endpunkt. Wegen des Abbruchs fehlt die Aussagekraft für die Nierenerholung. Die Studie war offen, die gelieferte Dosis der intermittierenden Dialyse lag leicht unter dem Ziel, und nach Tag 3 wechselten 22 beziehungsweise 43 Prozent das Verfahren. Für die Zeit nach der akuten Phase sagt ICRAKI nichts. Alle Zentren lagen in Frankreich.

Was das für die Praxis heißt

Für den Start der Nierenersatztherapie bei beatmeten oder katecholaminpflichtigen Intensivpatienten mit klarer Indikation spricht ICRAKI für die CRRT. Das ist neu, denn bisher galten beide Verfahren als gleichwertig. Offen bleibt, wann ein Wechsel auf die intermittierende Dialyse sinnvoll ist, etwa für die Mobilisation. Eine Bestätigung in anderen Gesundheitssystemen wäre wichtig.

Womit startet ihr auf eurer Intensivstation? Schreibt es gern in die Kommentare.

Quelle: Gaudry S, Boubaya M, Louis G et al., Dreyfuss D, for the ICRAKI Trial Group. Intermittent or Continuous Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2026, doi:10.1056/NEJMoa2608397

Quelle: DOI: 10.1056/NEJMoa2608397 · Originalarbeit