Die IgA-Nephropathie ist die häufigste Glomerulonephritis weltweit und trifft meist junge Erwachsene. Trotz RAS-Blockade und SGLT2-Hemmer verlieren viele Patienten weiter Nierenfunktion. Mindestens die Hälfte erreicht innerhalb von 10 bis 20 Jahren nach der Diagnose ein Nierenversagen oder stirbt. Atacicept setzt weiter vorne an. Das TACI-Fc-Fusionsprotein hemmt BAFF und APRIL und bremst damit die B-Zellen und Plasmazellen, die galaktosedefizientes IgA1 bilden. Im New England Journal of Medicine ist jetzt die finale Wirksamkeitsauswertung der Phase-3-Studie ORIGIN 3 erschienen.

Was die Studie untersucht hat

Randomisiert wurden 431 Erwachsene mit bioptisch gesicherter IgA-Nephropathie, 428 erhielten mindestens eine Dosis. Sie bekamen doppelblind 150 mg Atacicept einmal pro Woche subkutan, selbst zu Hause gespritzt, oder Placebo. Das mediane Alter lag bei 41 Jahren, die mittlere eGFR bei 63,7 ml/min/1,73 m², die Proteinurie bei 2,2 g pro Tag. Fast alle nahmen einen RAS-Hemmer (98 und 99 Prozent), 61 Prozent einen SGLT2-Hemmer in stabiler Dosis. Gut die Hälfte der Teilnehmer war asiatischer Herkunft.

Den primären Endpunkt hatte eine Zwischenanalyse bereits gezeigt: Nach 36 Wochen sank das Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin um 45,7 Prozent unter Atacicept und um 6,8 Prozent unter Placebo. Darauf folgte im Juli 2026 die beschleunigte Zulassung durch die FDA. Die jetzt veröffentlichte Auswertung liefert die Daten zur Nierenfunktion.

Die Ergebnisse

Nach 52 Wochen war die eGFR unter Atacicept praktisch unverändert (minus 0,11 ml/min/1,73 m²). Unter Placebo sank sie um 5,69. Die Differenz betrug 5,58 ml/min/1,73 m² (95-%-KI 3,68 bis 7,48).

Über 104 Wochen verlor die Atacicept-Gruppe im Mittel 0,60 ml/min/1,73 m² pro Jahr, die Placebogruppe 5,60. Die Differenz lag bei 5,00 pro Jahr (95-%-KI 3,55 bis 6,45).

Den kombinierten Endpunkt aus anhaltendem eGFR-Verlust von mindestens 30 Prozent, eGFR unter 15, Dialyse, Transplantation oder Tod erreichten 11 von 214 Patienten (5,1 Prozent) unter Atacicept und 38 von 214 (17,8 Prozent) unter Placebo, HR 0,24 (95-%-KI 0,12 bis 0,48). Jedes dieser Ereignisse begann mit dem eGFR-Verlust von mindestens 30 Prozent. Dialyse, Transplantation oder Tod folgten bei 7 Patienten unter Placebo und bei keinem unter Atacicept.

Die übrigen Endpunkte zeigten in dieselbe Richtung. Nach 52 Wochen sank die Proteinurie um 53 gegen 5 Prozent, galaktosedefizientes IgA1 um 66 Prozent, während es unter Placebo um 3 Prozent stieg. Von den Patienten mit Hämaturie zu Beginn hatten 106 von 131 unter Atacicept keine mehr, unter Placebo 28 von 131.

Sicherheit

Unerwünschte Ereignisse traten bei 74,8 Prozent unter Atacicept und bei 78,0 Prozent unter Placebo auf, schwere bei 7,0 gegen 15,4 Prozent. Wegen Nebenwirkungen brachen 1,9 gegen 10,3 Prozent die Therapie ab. Infektionen waren gleich häufig (51,4 gegen 52,3 Prozent), schwere Infektionen ebenfalls (2,8 gegen 3,7 Prozent). Opportunistische Infektionen und eine klinisch relevante Hypogammaglobulinämie traten nicht auf, obwohl IgA, IgG und IgM unter Atacicept früh und anhaltend sanken. Reaktionen an der Einstichstelle hatten 30,4 gegen 7,5 Prozent, alle leicht oder mittelgradig. Antikörper gegen den Wirkstoff fanden sich bei 47,7 Prozent der behandelten Patienten, ohne erkennbaren Einfluss auf Wirkung oder Sicherheit in der beschreibenden Auswertung. Ein Patient starb, er gehörte zur Placebogruppe.

Wie belastbar ist das?

Die Studie, die der Hersteller Vera Therapeutics finanziert und mit ausgewertet hat, testete alle sekundären Endpunkte in einer festen Reihenfolge, und jeder war signifikant. Einige Punkte schränken die Aussage trotzdem ein:

1. Im Mai 2026 wurde der Zeitpunkt der Auswertung in Abstimmung mit der FDA vorgezogen, von Woche 104 auf Woche 52. In Woche 104 lagen eGFR-Werte nur noch von 50 Patienten unter Atacicept und 37 unter Placebo vor. Der Zweijahresverlauf stützt sich am Ende auf wenige Messungen.
2. Unter Placebo brachen 21 Prozent die Therapie ab, unter Atacicept 7 Prozent. Fehlende Werte wurden ersetzt. Die nachträgliche Intention-to-treat-Analyse ergab etwas kleinere, aber gleichgerichtete Effekte: 5,34 ml/min nach 52 Wochen und 4,15 ml/min pro Jahr.
3. Der kombinierte Endpunkt hängt am eGFR-Verlust von 30 Prozent. Harte Ereignisse gab es nur 7, die Beobachtung reicht zwei Jahre.
4. Einen aktiven Vergleich gab es nicht. Neu zugelassene Therapien der IgA-Nephropathie durften während der Doppelblindphase nicht begonnen werden.
5. Patienten mit IgA-Nephropathie im Transplantat waren ausgeschlossen. Dazu läuft eine eigene Studie.

Die Autoren stellen die Risikosenkung um 76 Prozent den 16 bis 55 Prozent aus großen CKD-Studien gegenüber. Das ist ein Vergleich über Studien mit unterschiedlichen Populationen und Endpunkten hinweg, kein direkter Vergleich.

Was das für die Praxis heißt

Für Patienten mit IgA-Nephropathie und anhaltender Proteinurie trotz RAS-Blockade und SGLT2-Hemmer liefert ORIGIN 3 jetzt neben der Proteinurie auch Daten zur Nierenfunktion über ein bis zwei Jahre. Der mittlere eGFR-Verlust von 0,60 ml/min pro Jahr liegt unter der Grenze von 1 ml/min pro Jahr, die KDIGO 2025 als Ziel nennt. Das obere Ende des Konfidenzintervalls reicht allerdings bis 1,62.

Offen bleibt, wo Atacicept in der Reihenfolge der neuen Therapien steht und ob sich eine Kombination lohnt. Die Immunglobuline sinken unter der Therapie dauerhaft. Bisher folgten daraus keine zusätzlichen Infektionen. Ob das über Jahre so bleibt, zeigen erst längere Daten.

Wann setzt man bei IgA-Nephropathie immunologisch an, früh oder erst bei anhaltender Proteinurie? Erfahrungen und Meinungen gern in die Kommentare.

Quelle: Barratt J, Brenner RM, Barbour SJ, et al. Atacicept in IgA Nephropathy: Phase 3 Trial Final Efficacy Analysis. N Engl J Med 2026, online 22.10.2026, doi:10.1056/NEJMoa2610103

Quelle: DOI: 10.1056/NEJMoa2610103 · Originalarbeit