Reperfusion — Lyse, Katheterverfahren oder chirurgische Embolektomie — blieb bisher der Hochrisiko-Lungenembolie vorbehalten: Kreislaufstillstand, obstruktiver Schock mit Hypotonie, anhaltende Hypotonie unter 90 mmHg systolisch, wie nach ESC 2019 definiert. Wer normotensiv war, bekam Antikoagulation und Überwachung, auch bei Belastung des rechten Ventrikels.
Die AHA/ACC-Leitlinie 2026 verschiebt diese Grenze. Sie teilt die akute Lungenembolie in die Kategorien A bis E ein, danach richten sich Aufnahme, Antikoagulation und Reperfusion. Neu ist die Kategorie D2, der normotensive Schock: Minderperfusion der Gewebe bei erhaltenem Blutdruck. Hier zieht die Leitlinie eine Reperfusion schon vor dem Kollaps in Betracht, nicht erst bei Hypotonie. Hunsicker, Dünser und Kollegen fragen in Critical Care, wie sich dieser Zustand am Bett erkennen lässt.
Minderperfusion ohne Hypotonie ist kein milder Schock
Daten aus dem kardiogenen Schock zeigen, was die Kategorie bedeutet: 15 Prozent der Patienten einer kardiologischen Intensivstation hatten eine isolierte Minderperfusion ohne Hypotonie. Ihre adjustierte Krankenhausmortalität lag höher als bei isolierter Hypotonie und unterschied sich nicht signifikant von Hypotonie plus Minderperfusion.
Die Kriterien der Leitlinie greifen am Bett zu spät
AHA/ACC 2026 nennt als Indikatoren: Laktat über 2 mmol/l, Kreatininanstieg, Oligurie unter 0,5 ml/kg/h, veränderter Bewusstseinszustand, Herzindex von 2,2 l/min/m² oder darunter. Das Problem liegt in der Zeitachse. Oligurie und Nierenwerte brauchen Stunden, den Herzindex liefert nur erweitertes Monitoring. Gelistet ist zudem ein MAP unter 60 mmHg — für die Autoren unvereinbar mit dem Begriff normotensiv.
Der Vorschlag: Laktat plus Hautperfusion
Die Autoren ergänzen das Laktat um Zeichen, die sofort und ohne Monitoring verfügbar sind: eine Rekapillarisierungszeit über 3 Sekunden, gemessen an der Beugeseite der Zeigefingerkuppe, eine Marmorierung der Haut, die Bewusstseinslage sowie Herzfrequenz und Schockindex. Kein Einzelmarker entscheidet — zwei oder mehr übereinstimmende Zeichen erhöhen die diagnostische Sicherheit.
Im FLASH-Register hatten 34,1 Prozent der normotensiven Patienten vor mechanischer Thrombektomie einen Herzindex von 2,2 l/min/m² oder darunter, häufiger eine mittel- oder hochgradige Dysfunktion des rechten Ventrikels und eine höhere Herzfrequenz. Stark selektiertes Kollektiv, nicht auf alle D2-Patienten übertragbar.
Was das Echo beitragen soll
Die Echokardiographie beantwortet drei Fragen. Ist die akute Druckbelastung des rechten Ventrikels die Ursache — oder Hypovolämie, Sepsis, Linksherzinsuffizienz? Akut oder chronisch, finden sich Zeichen einer vorbestehenden Druckbelastung? Und wie weit ist die Anpassung des rechten Ventrikels, was kommt beim linken noch an?
Ist der rechte Ventrikel dilatiert, RV/LV über 0,9, zeigt die Kopplung an die Pulmonalarterie, wie viel Kompensation bleibt. Warnzeichen: TAPSE unter 16 mm, erhöhtes Risiko für einen lungenemboliebedingten Tod, und TAPSE/PASP unter 0,34 mit schlechteren Outcomes.
Was das für die Station heißt
Bei erhaltenem Blutdruck entscheidet die Kombination aus Laktat, Hautperfusion und Echo. Früh erkannt, kommt eine Eskalation infrage, bis hin zur Reperfusion. Einschränkend: ein Kommentar, keine Studie. Rekapillarisierungszeit und Marmorierung sind vor allem im septischen und kardiogenen Schock untersucht.
Quelle: DOI: 10.1186/s13054-026-06214-3