Nach dieser einen Frage richtete sich bei der Bakteriämie mit Staphylococcus aureus seit Jahren die Therapiedauer. In ihren neuen Konsensus-Statements verabschieden sich IDSA und ESCMID davon und stratifizieren stattdessen nach niedrigem und erhöhtem Risiko.
Der Grund ist praktisch. Die Definitionen waren uneinheitlich, und bei bis zu einem Drittel der Patienten ist die metastatische Streuung zu Beginn okkult. Wer diese Herde übersieht, etikettiert falsch als unkompliziert und behandelt zu kurz. Das wiegt schwer bei der häufigsten tödlichen Blutstrominfektion weltweit: Die 30-Tage-Mortalität liegt zwischen 15 und 30 Prozent, bei MRSA höher.
Was ein erhöhtes Risiko begründet
Drei Schlüsselrisikofaktoren stehen im Zentrum, und schon einer davon bedeutet erhöhtes Risiko: eine ambulant erworbene Bakteriämie, eine positive Blutkultur ab 48 Stunden nach der ersten positiven, ein intrakardiales Device — Klappenprothese, Schrittmacher, ICD oder LVAD.
Daneben führen weitere Merkmale in dieselbe Gruppe:
- prädisponierende Klappenerkrankung
- intravenöser Drogengebrauch
- endovaskuläres Graft
- Bakteriämie in den letzten 90 Tagen
- embolische Ereignisse
- mehr als ein nicht zusammenhängender Herd
- unbekannter Fokus
Folge-Blutkulturen sind kein Detail
Bei Erwachsenen sollen mindestens zwei Sets 48 Stunden nach der ersten positiven Blutkultur abgenommen werden, danach alle 24 bis 48 Stunden, bis sie negativ sind. Eine positive Folge-Blutkultur ab 48 Stunden ist der robusteste Prädiktor für einen schlechten Verlauf und spricht dafür, dass ein Herd nicht saniert ist.
Herzecho bei jedem Erwachsenen
Das transthorakale Echo gilt jetzt für jeden Erwachsenen mit Staphylococcus-aureus-Bakteriämie. Das Panel konnte keine Gruppe definieren, deren Endokarditisrisiko niedrig genug wäre, um darauf zu verzichten: Die Endokarditis ist eine schwerwiegende Komplikation, das TTE nicht invasiv und risikoarm.
Ein transösophageales Echo muss auch bei unauffälligem TTE folgen — bei intrakardialem Device, prädisponierender Klappenerkrankung, positiver Folge-Blutkultur ab 48 Stunden, embolischen Ereignissen oder mehr als einem nicht zusammenhängenden Herd. Liegt ein gutes, unauffälliges TTE vor und fehlt jedes dieser Merkmale, kann das TEE entfallen.
Fokussuche und Therapiedauer
Bleibt bei erhöhtem Risiko der Fokus unklar, nennt der Konsensus zwei gleichwertige Wege: eine Ganzkörperbildgebung, etwa FDG-PET/CT, oder eine Kombination gezielter Verfahren, etwa CT von Thorax und Abdomen plus Duplex. Die Evidenz für das PET/CT stammt aus Beobachtungsstudien; ein Vorteil bei Mortalität oder Rezidiv ist nicht belegt.
Lässt sich kein tiefer Herd nachweisen, sind 14 Tage vorgesehen. Das gilt bei niedrigem Risiko ebenso wie bei erhöhtem Risiko, sofern die gezielte Abklärung keinen Herd zeigt und die Symptome abklingen. Entscheidend ist, wann der Zähler startet: Tag 1 ist der Tag der Blutkulturclearance, nicht der erste Antibiotikatag. Erfolgt die Herdsanierung später, zählt dieser Tag.
Was das für die Station heißt
Risiko ist nach diesem Rahmen kein Etikett bei Aufnahme, sondern ein Verlauf. Ein initial niedriges Risiko kann sich ändern, deshalb die wiederholte klinische Untersuchung. Dazu gehört: ZVK früh entfernen, infektiologisches Konsil anfordern. Einordnend: Das sind Konsensus-Statements ohne GRADE-Bewertung, die Validierung des Rahmens steht aus.