Wer wegen eines akuten Atemversagens beatmet wird, braucht meist eine Sedierung. Üblich ist die intravenöse Sedierung, etwa mit Propofol, Midazolam oder Dexmedetomidin. Volatile Anästhetika wie Isofluran oder Sevofluran lassen sich mit speziellen Applikationssystemen auch auf der Intensivstation einsetzen. Die kanadische SAVE-ICU-Studie in JAMA hat geprüft, ob eine inhalative Sedierung mit Isofluran die Krankenhaussterblichkeit senkt. Das Ergebnis: Sie tut es nicht.

Warum man sich davon etwas versprochen hat

Hohe Dosen intravenöser Sedativa gehen mit Hypotonie, längerer Beatmung und Delir einher. Volatile Anästhetika werden überwiegend unverändert abgeatmet und kumulieren kaum. Die Hoffnung war, dass eine inhalative Sedierung diese Probleme verringert und sich das am Ende im Überleben zeigt.

In Deutschland ist Isofluran zur Sedierung beatmeter Erwachsener auf der Intensivstation zugelassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sah 2022 in seiner Nutzenbewertung keinen belegten Zusatznutzen gegenüber Propofol, Midazolam oder Dexmedetomidin. Auswertbare Daten zu Sterblichkeit, Morbidität, Lebensqualität und Nebenwirkungen lagen damals nicht vor. SAVE-ICU liefert solche Daten jetzt.

Wie die Studie aufgebaut war

SAVE-ICU war eine pragmatische, offene, randomisierte kontrollierte Studie (RCT) auf 14 Intensivstationen in Kanada. Eingeschlossen wurden von September 2020 bis März 2025 beatmete Erwachsene mit akutem hypoxämischem Atemversagen, die seit weniger als 72 Stunden sediert waren. Ohne COVID-19 musste der Quotient aus arteriellem Sauerstoffpartialdruck und inspiratorischer Sauerstofffraktion (PaO2/FiO2) unter 300 mmHg liegen. Patienten mit COVID-19 konnten unabhängig davon eingeschlossen werden.

Die Interventionsgruppe erhielt Isofluran, bei Bedarf ergänzt durch intravenöse Medikamente. Die Kontrollgruppe erhielt die übliche intravenöse Sedierung. Primärer Endpunkt war die Krankenhaussterblichkeit.

Randomisiert wurden 786 Patienten, 780 gingen in die Primäranalyse ein. Sie waren im Mittel 61 Jahre alt, 34 Prozent waren Frauen, rund drei Viertel hatten kein COVID-19. Der mittlere PaO2/FiO2-Quotient lag bei 153 mmHg.

Was herauskam

Im Krankenhaus starben 161 von 379 Patienten mit Isofluran (42,5 Prozent) und 171 von 390 mit intravenöser Sedierung (43,8 Prozent). Das relative Risiko (RR) lag bei 0,98, das 95-Prozent-Konfidenzintervall (95-%-KI) bei 0,84 bis 1,14. In den vorab festgelegten Subgruppen nach Alter, Geschlecht und COVID-19-Status zeigte sich kein unterschiedlicher Effekt.

Beatmungsfreie Tage, Tage außerhalb der Intensivstation und Tage außerhalb des Krankenhauses waren ähnlich. Auch Lebensqualität und Behinderung nach drei Monaten unterschieden sich nicht.

Zwei sekundäre Ergebnisse fielen eher zuungunsten von Isofluran aus:

• Zusätzliche Therapien gegen die Hypoxämie brauchten 63,9 gegen 55,0 Prozent der Patienten. Die Differenz lag bei 8,9 Prozentpunkten (95-%-KI 2,0 bis 15,8).
• Die Zahl der Tage ohne Delir oder Koma bis Tag 14 war in der Isofluran-Gruppe um 0,95 Tage geringer (95-%-KI 0,22 bis 1,69).

Wichtig für die Einordnung: An jedem der ersten 14 Tage erhielten 49,9 bis 55,4 Prozent der Isofluran-Gruppe zusätzlich intravenöse Sedativa. Verglichen wurden also zwei Strategien, nicht zwei reine Substanzen.

Wie groß ein Effekt noch sein könnte

Das Konfidenzintervall reicht von 0,84 bis 1,14. Bei 43,8 Prozent Sterblichkeit unter intravenöser Sedierung entspricht die untere Grenze rund 36,8 Prozent, also etwa 7 Prozentpunkten weniger. Die obere Grenze entspricht rund 49,9 Prozent, also etwa 6 Prozentpunkten mehr. Einen großen Überlebensvorteil schließt die Studie damit weitgehend aus. Ein kleiner Vorteil oder ein kleiner Nachteil bleibt mit den Daten vereinbar.

SESAR: dieselbe Frage mit Sevofluran

Die französische SESAR-Studie hat 2025 ebenfalls in JAMA eine verwandte Frage untersucht. Auf 37 Intensivstationen erhielten 687 Patienten mit frühem mittelschwerem bis schwerem akutem Lungenversagen (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome) bis zu sieben Tage Sevofluran oder Propofol.

Unter Sevofluran gab es weniger beatmungsfreie Tage bis Tag 28, der mediane Unterschied lag bei 2,1 Tagen (95-%-KI 0,7 bis 3,6). Das 90-Tage-Überleben lag bei 47,1 gegen 55,7 Prozent, die Hazard Ratio (HR) bei 1,31 (95-%-KI 1,05 bis 1,62). Die 7-Tage-Sterblichkeit betrug 19,4 gegen 13,5 Prozent. Als mögliche Erklärungen diskutieren die Autoren höhere Laktatwerte, höhere Noradrenalindosen sowie mehr akutes Nierenversagen und nephrogenen Diabetes insipidus unter Sevofluran.

SESAR und SAVE-ICU lassen sich nicht direkt vergleichen. SESAR schloss nur Patienten mit mittelschwerem bis schwerem ARDS ein, mit einem PaO2/FiO2-Quotienten unter 150 mmHg, und verwendete eine andere Substanz. Beide Studien zeigen aber in dieselbe Richtung: kein Überlebensvorteil durch inhalative Sedierung.

Grenzen

SAVE-ICU war offen. Entscheidungen über zusätzliche Therapien gegen die Hypoxämie könnten davon beeinflusst worden sein, dass das Team die Gruppenzuteilung kannte. Die sekundären Endpunkte sind deshalb kein Beleg für einen Schaden. Rund die Hälfte der Isofluran-Patienten bekam zusätzlich intravenöse Sedativa, was einen möglichen Unterschied verwässern kann. Alle Zentren lagen in Kanada. Ein Teil der Patienten hatte COVID-19, die Rekrutierung begann in der Pandemie.

Was das für die Praxis heißt

Bei beatmeten Patienten mit akutem hypoxämischem Atemversagen verbessert eine inhalative Sedierung mit Isofluran das Überleben nicht. Mit Sevofluran zeigte SESAR beim mittelschweren bis schweren ARDS sogar ein Signal in Richtung Schaden. Als Routinestrategie, um das Überleben zu verbessern, lässt sich die inhalative Sedierung damit nicht begründen. Ob einzelne Patienten profitieren, etwa bei sehr hohem Bedarf an intravenösen Sedativa, beantworten beide Studien nicht.

Wie inhalative Sedierung auf der eigenen Station eingesetzt wird, diskutiere ich gern auf LinkedIn.

Quellen: Jerath A et al. Isoflurane-Based Inhaled Sedation in Mechanically Ventilated Adults With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: The SAVE-ICU Randomized Clinical Trial. JAMA 2026, doi:10.1001/jama.2026.18471. Jabaudon M, Quenot JP, Badie J et al. Inhaled Sedation in Acute Respiratory Distress Syndrome: The SESAR Randomized Clinical Trial. JAMA 2025;333:1608-1617, doi:10.1001/jama.2025.3169. Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss zur Nutzenbewertung von Isofluran (D-765) vom 21. Juli 2022.

Quelle: DOI: 10.1001/jama.2026.18471 · Originalarbeit