Der Zeitpunkt entscheidet, nicht die Substanz

Villar prüfte Dexamethason bei moderat bis schwerem ARDS, früh begonnen: geringere Mortalität, mehr beatmungsfreie Tage. Die ARDSNet-Studie prüfte Methylprednisolon beim persistierenden ARDS und fand keinen Mortalitätsvorteil, ein Start nach Tag 14 wirkte in der Post-hoc-Analyse sogar schädlich. Zwischen beiden Ergebnissen liegt kein Widerspruch, sondern ein Zeitunterschied.

Der Verlauf hat drei Phasen: exsudativ die ersten 72 Stunden mit neutrophiler Schädigung, proliferativ Tag 4 bis 10 mit Reparatur und Fibroblasten, fibrotisch ab Tag 10 bis 14 mit irreversiblem Umbau. Die antiinflammatorische Wirkung trifft die erste Phase. Ist der fibrotische Umbau etabliert, sinkt die Ansprechwahrscheinlichkeit.

Drei Situationen mit belastbarer Evidenz

Eindeutig ist die Datenlage in drei Konstellationen:

• COVID-19-assoziiertes ARDS: Dexamethason 6 mg pro Tag, bis zu 10 Tage
• schwere ambulant erworbene Pneumonie: Hydrocortison 200 mg pro Tag als Dauerinfusion
• septischer Schock mit ARDS: Hydrocortison 200 mg pro Tag, optional Fludrocortison 50 µg pro Tag

Beim moderat bis schweren ARDS ohne COVID-19 fällt die Empfehlung konditional aus. Geprüft sind Dexamethason 20 mg pro Tag über 5 Tage, anschließend 10 mg pro Tag über weitere 5 Tage, oder Methylprednisolon 1 bis 2 mg pro Kilogramm und Tag mit Ausschleichen. Beginn innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Diagnose, generell vor Tag 7. Der Evidenzgrad ist moderat.

Zwei Konstellationen, in denen der Reflex trügt

Beim Influenza-assoziierten Lungenversagen zeigen Beobachtungsdaten höhere Mortalität, mehr Sekundärinfektionen, längere Liegedauer. Randomisierte Evidenz fehlt, FLUDEX läuft. Keine Routineindikation.

Ebenso wenig beim nicht-septischen ARDS nach Aspiration, Trauma, Pankreatitis, transfusionsassoziierter Lungenschädigung oder Inhalationstrauma. Hier fehlt ätiologiespezifische Evidenz.

Präparatewahl und Phänotypen

Es existiert kein einziger direkter Vergleich zwischen Hydrocortison, Dexamethason und Methylprednisolon beim ARDS. Praktisch heißt das: das Präparat der zugehörigen Studie nehmen. Die Zuordnung folgt der Studienlage, nicht einer Überlegenheit.

Der hyperinflammatorische Phänotyp betrifft rund 30 Prozent und profitiert vermutlich stärker: höheres Interleukin-6 und Interleukin-8, mehr Vasopressorbedarf, höhere Mortalität. Handlungsgrundlage ist das nicht: alle Daten retrospektiv, kein Biomarker prospektiv validiert, 24 Prozent Phänotypwechsel binnen 30 Tagen.

Was das auf Station bedeutet

Das Risikoprofil ist besser als sein Ruf. Belegt sind Hyperglykämie und wahrscheinlich Hypernatriämie; meta-analytisch findet sich keine bedeutsame Zunahme gastrointestinaler Blutungen oder von Sekundärinfektionen insgesamt. Neuromuskuläre Schwäche und Delir bleiben plausibel, das Ausmaß ist unklar. Daraus folgt: Glukose steuern, auf Superinfektion achten, früh mobilisieren.

Kortikosteroide sind beim ARDS wirksam, aber nicht universell. Der Nutzen hängt von Ursache, Krankheitsphase, Inflammationslage und Zeitpunkt ab. GuARDS und das biomarkergesteuerte RECORDS-Design sollen klären, wer tatsächlich profitiert.

Quelle: DOI: 10.1007/s00134-026-08567-3

Die AHA/ACC-Leitlinie 2026 verschiebt diese Grenze. Sie teilt die akute Lungenembolie in die Kategorien A bis E ein, danach richten sich Aufnahme, Antikoagulation und Reperfusion. Neu ist die Kategorie D2, der normotensive Schock: Minderperfusion der Gewebe bei erhaltenem Blutdruck. Hier zieht die Leitlinie eine Reperfusion schon vor dem Kollaps in Betracht, nicht erst bei Hypotonie. Hunsicker, Dünser und Kollegen fragen in Critical Care, wie sich dieser Zustand am Bett erkennen lässt.

Minderperfusion ohne Hypotonie ist kein milder Schock

Daten aus dem kardiogenen Schock zeigen, was die Kategorie bedeutet: 15 Prozent der Patienten einer kardiologischen Intensivstation hatten eine isolierte Minderperfusion ohne Hypotonie. Ihre adjustierte Krankenhausmortalität lag höher als bei isolierter Hypotonie und unterschied sich nicht signifikant von Hypotonie plus Minderperfusion.

Die Kriterien der Leitlinie greifen am Bett zu spät

AHA/ACC 2026 nennt als Indikatoren: Laktat über 2 mmol/l, Kreatininanstieg, Oligurie unter 0,5 ml/kg/h, veränderter Bewusstseinszustand, Herzindex von 2,2 l/min/m² oder darunter. Das Problem liegt in der Zeitachse. Oligurie und Nierenwerte brauchen Stunden, den Herzindex liefert nur erweitertes Monitoring. Gelistet ist zudem ein MAP unter 60 mmHg — für die Autoren unvereinbar mit dem Begriff normotensiv.

Der Vorschlag: Laktat plus Hautperfusion

Die Autoren ergänzen das Laktat um Zeichen, die sofort und ohne Monitoring verfügbar sind: eine Rekapillarisierungszeit über 3 Sekunden, gemessen an der Beugeseite der Zeigefingerkuppe, eine Marmorierung der Haut, die Bewusstseinslage sowie Herzfrequenz und Schockindex. Kein Einzelmarker entscheidet — zwei oder mehr übereinstimmende Zeichen erhöhen die diagnostische Sicherheit.

Im FLASH-Register hatten 34,1 Prozent der normotensiven Patienten vor mechanischer Thrombektomie einen Herzindex von 2,2 l/min/m² oder darunter, häufiger eine mittel- oder hochgradige Dysfunktion des rechten Ventrikels und eine höhere Herzfrequenz. Stark selektiertes Kollektiv, nicht auf alle D2-Patienten übertragbar.

Was das Echo beitragen soll

Die Echokardiographie beantwortet drei Fragen. Ist die akute Druckbelastung des rechten Ventrikels die Ursache — oder Hypovolämie, Sepsis, Linksherzinsuffizienz? Akut oder chronisch, finden sich Zeichen einer vorbestehenden Druckbelastung? Und wie weit ist die Anpassung des rechten Ventrikels, was kommt beim linken noch an?

Ist der rechte Ventrikel dilatiert, RV/LV über 0,9, zeigt die Kopplung an die Pulmonalarterie, wie viel Kompensation bleibt. Warnzeichen: TAPSE unter 16 mm, erhöhtes Risiko für einen lungenemboliebedingten Tod, und TAPSE/PASP unter 0,34 mit schlechteren Outcomes.

Was das für die Station heißt

Bei erhaltenem Blutdruck entscheidet die Kombination aus Laktat, Hautperfusion und Echo. Früh erkannt, kommt eine Eskalation infrage, bis hin zur Reperfusion. Einschränkend: ein Kommentar, keine Studie. Rekapillarisierungszeit und Marmorierung sind vor allem im septischen und kardiogenen Schock untersucht.

Quelle: DOI: 10.1186/s13054-026-06214-3

Der Grund ist praktisch. Die Definitionen waren uneinheitlich, und bei bis zu einem Drittel der Patienten ist die metastatische Streuung zu Beginn okkult. Wer diese Herde übersieht, etikettiert falsch als unkompliziert und behandelt zu kurz. Das wiegt schwer bei der häufigsten tödlichen Blutstrominfektion weltweit: Die 30-Tage-Mortalität liegt zwischen 15 und 30 Prozent, bei MRSA höher.

Was ein erhöhtes Risiko begründet

Drei Schlüsselrisikofaktoren stehen im Zentrum, und schon einer davon bedeutet erhöhtes Risiko: eine ambulant erworbene Bakteriämie, eine positive Blutkultur ab 48 Stunden nach der ersten positiven, ein intrakardiales Device — Klappenprothese, Schrittmacher, ICD oder LVAD.

Daneben führen weitere Merkmale in dieselbe Gruppe:

• prädisponierende Klappenerkrankung
• intravenöser Drogengebrauch
• endovaskuläres Graft
• Bakteriämie in den letzten 90 Tagen
• embolische Ereignisse
• mehr als ein nicht zusammenhängender Herd
• unbekannter Fokus

Folge-Blutkulturen sind kein Detail

Bei Erwachsenen sollen mindestens zwei Sets 48 Stunden nach der ersten positiven Blutkultur abgenommen werden, danach alle 24 bis 48 Stunden, bis sie negativ sind. Eine positive Folge-Blutkultur ab 48 Stunden ist der robusteste Prädiktor für einen schlechten Verlauf und spricht dafür, dass ein Herd nicht saniert ist.

Herzecho bei jedem Erwachsenen

Das transthorakale Echo gilt jetzt für jeden Erwachsenen mit Staphylococcus-aureus-Bakteriämie. Das Panel konnte keine Gruppe definieren, deren Endokarditisrisiko niedrig genug wäre, um darauf zu verzichten: Die Endokarditis ist eine schwerwiegende Komplikation, das TTE nicht invasiv und risikoarm.

Ein transösophageales Echo muss auch bei unauffälligem TTE folgen — bei intrakardialem Device, prädisponierender Klappenerkrankung, positiver Folge-Blutkultur ab 48 Stunden, embolischen Ereignissen oder mehr als einem nicht zusammenhängenden Herd. Liegt ein gutes, unauffälliges TTE vor und fehlt jedes dieser Merkmale, kann das TEE entfallen.

Fokussuche und Therapiedauer

Bleibt bei erhöhtem Risiko der Fokus unklar, nennt der Konsensus zwei gleichwertige Wege: eine Ganzkörperbildgebung, etwa FDG-PET/CT, oder eine Kombination gezielter Verfahren, etwa CT von Thorax und Abdomen plus Duplex. Die Evidenz für das PET/CT stammt aus Beobachtungsstudien; ein Vorteil bei Mortalität oder Rezidiv ist nicht belegt.

Lässt sich kein tiefer Herd nachweisen, sind 14 Tage vorgesehen. Das gilt bei niedrigem Risiko ebenso wie bei erhöhtem Risiko, sofern die gezielte Abklärung keinen Herd zeigt und die Symptome abklingen. Entscheidend ist, wann der Zähler startet: Tag 1 ist der Tag der Blutkulturclearance, nicht der erste Antibiotikatag. Erfolgt die Herdsanierung später, zählt dieser Tag.

Was das für die Station heißt

Risiko ist nach diesem Rahmen kein Etikett bei Aufnahme, sondern ein Verlauf. Ein initial niedriges Risiko kann sich ändern, deshalb die wiederholte klinische Untersuchung. Dazu gehört: ZVK früh entfernen, infektiologisches Konsil anfordern. Einordnend: Das sind Konsensus-Statements ohne GRADE-Bewertung, die Validierung des Rahmens steht aus.

„Bauchlage? Zu aufwändig. Zu gefährlich. Und gibt es dafür überhaupt harte Daten?” Diese Zurückhaltung erlebe ich vielerorts. Die Evidenz sagt etwas anderes.

Eine neue State-of-the-Art-Übersicht in Intensive Care Medicine (Ehrmann, Li, Liu, Guérin) blickt auf 50 Jahre Bauchlagerung im ARDS – von der Rettungsmaßnahme zum festen Baustein der lungenschonenden Beatmung. Ein guter Anlass, die wichtigsten Punkte einmal nüchtern zu sortieren.

Was die Daten zeigen

Die Grundlage bildet bis heute PROSEVA (Guérin et al. 2013): ein multizentrisches, randomisiertes Verfahren mit 466 intubierten Patient:innen mit schwerem ARDS (Horovitz-Index < 150 mmHg), die für mindestens 16 Stunden pro Tag auf den Bauch gedreht wurden. Das Ergebnis war deutlich: Die Sterblichkeit nach 28 Tagen lag bei 16 % gegenüber 33 % in der Rückenlage-Gruppe – nahezu halbiert. Rechnerisch entspricht das einem geretteten Leben je sechs behandelte Patient:innen.

Bemerkenswert ist der Kontrast zur Vorgeschichte: Vier frühere Studien zwischen 2001 und 2009 blieben neutral. Der Unterschied lag nicht in der Lagerung an sich, sondern in ihrer Umsetzung – zu kurze Anwendung, ungünstige Beatmung. Erst PROSEVA brachte drei Dinge zusammen: früher Beginn, ausreichende Dauer und lungenschonende Beatmung (kleines Atemzugvolumen, begrenzter Druck). Entsprechend sprechen die aktuellen Leitlinien (ESICM 2023, ATS) heute eine starke Empfehlung bei moderat-schwerem ARDS aus.

Ehrlich eingeordnet: Der Nutzen kommt nicht aus dem Sauerstoffanstieg

Ein verbreiteter Reflex lautet: Der PaO₂ steigt in Bauchlage, also profitiert die Patient:in. Dieser Kurzschluss hält der Prüfung nicht stand. In der Sekundäranalyse von PROSEVA überlebten Patient:innen mit besserer Oxygenierung nicht häufiger als die übrigen. Was zählt, ist die Schonung der Lunge – weniger Stress und Strain – und die Dosis, also die Stunden auf dem Bauch. Nicht der kurzfristige Sauerstoffwert.

Trotz starker Evidenz: eine hartnäckige Lücke

Und dennoch bleibt die Maßnahme unterversorgt. In der LUNG-SAFE-Kohorte wurden weniger als 20 % der schweren ARDS-Fälle bauchgelagert; in Nordamerika erhielten bis zu 47 % der geeigneten Patient:innen die Bauchlage nie. Ja, sie ist aufwändig und nicht ohne Risiko. Aber „aufwändig” ist kein Argument gegen eine Intervention, die die Sterblichkeit halbiert – sondern eines für geschulte Teams und feste Abläufe.

Was das für die Praxis heißt

• Indikation (intubiert): moderat-schweres ARDS, Horovitz < 150 mmHg, PEEP ≥ 5 cmH₂O – erst nach Optimierung der Beatmung. (PEEP ≥ 5 ist die Mindestvorgabe der Berlin-Definition; real meist höher.)
• Timing: früh, nach kurzer Stabilisierung. Nicht als letztes Mittel aufsparen.
• Dosis: mindestens 16 zusammenhängende Stunden pro Tag, täglich wiederholen. Die Stunden entscheiden.
• Ausschleichen: erst wenn die Besserung anhält (Horovitz ≥ 150 bei PEEP ≤ 10 und FiO₂ ≤ 0,60, gemessen in Rückenlage 4 h nach dem Zurückdrehen). Bleibt der Wert darunter, wird weiter bauchgelagert.
• Erhöhtes CO₂: Bauchlage senkt es meist (weniger Totraum); permissive Hyperkapnie ist tolerabel, solange die lungenschonenden Grenzen gewahrt bleiben. Bei refraktärer Azidose oder Hypoxämie früh ein ARDS-/ECMO-Zentrum kontaktieren.
• Risiken managen: Druckstellen (häufigste, dosisabhängige Komplikation), Tubus- und Katheter-Dislokation, Gesichts-/Augen-/Nervendruck, Kreislaufinstabilität beim Drehen – begegnet man mit Polsterung, geschultem Team (3–5 Personen), gesicherter Fixierung und langsamem, koordiniertem Drehen.
• Kontraindikation: instabile Wirbelsäulenverletzung (einzige breit akzeptierte absolute). Relative Gründe (Adipositas, kürzliche OP, Drainagen) sollen erfahrene Teams nicht abhalten.

Fazit

Nicht der Sauerstoffwert entscheidet, sondern Lungenschutz und Dauer. Bauchlage ist kein Randthema, sondern eine der wenigen Maßnahmen im ARDS mit belegtem Überlebensvorteil – wenn sie früh, lange genug und bei den richtigen Patient:innen angewendet wird.

Quellen: Ehrmann S, Li J, Liu L, Guérin C. Prone positioning in ARDS. Intensive Care Medicine 2026 (Review; DOI 10.1007/s00134-026-08543-x, Open Access). — PROSEVA: Guérin C et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;368:2159–2168 (DOI 10.1056/NEJMoa1214103).

Hinweis: Darstellung der Studienevidenz, keine individuelle Therapieempfehlung.