Albumin in der Sepsis — die unendliche Geschichte. In zwei großen Studien lag der Punktschätzer bei den schwer Kranken bei einem relativen Risiko (RR) von 0,87: in SAFE bei schwerer Sepsis (vorab festgelegte Subgruppe, Sterblichkeit nach 28 Tagen) und in ALBIOS bei septischem Schock (nachträgliche Analyse, Sterblichkeit nach 90 Tagen). Die Gesamtergebnisse beider Studien waren neutral. Eine zarte Tendenz zugunsten von Albumin in diesen Subgruppen — und trotzdem trifft keine adäquat gepowerte randomisierte kontrollierte Studie (RCT) je den primären Endpunkt sauber.

Jetzt ist mit ARISS (JAMA Network Open 2026) die nächste Studie da: 440 Patienten mit septischem Schock auf 23 deutschen Intensivstationen, 90-Tage-Mortalität 43,3 % vs. 45,9 %, RR 0,94 (95-%-Konfidenzintervall 0,76–1,17). Die Rekrutierung blieb, auch wegen der COVID-19-Pandemie, weit unter der geplanten Fallzahl: 440 statt 1.662 Patienten. Die Studie ist damit unterpowert, die Autoren selbst nennen das Ergebnis „inconclusive“. Ein Sicherheitsproblem mit Albumin zeigte sich nicht.

Ehrlich eingeordnet

Mehrere RCTs, in den Subgruppen der schwer Kranken dieselbe Richtung, nie ein sauberer Treffer — das spricht weniger gegen Albumin als gegen unsere Fähigkeit, den Effekt (falls vorhanden) mit vertretbarer Fallzahl zu belegen. Die spannende Frage ist nicht mehr „ob überhaupt“, sondern „bei wem, wann und in welcher Dosis“.

Dazu kommt, dass der Vergleich in ARISS verwässert ist: 48,6 % der Kontrollgruppe bekamen ebenfalls Albumin, und mehr als die Hälfte der Albumin-Gruppe erreichte den Zielwert von mindestens 3,0 g/dl nicht.

Wie Albumin im septischen Schock auf der eigenen Station eingesetzt wird, diskutiere ich gern auf LinkedIn.

Quelle: Sakr Y et al. ARISS. JAMA Network Open 2026;9(2):e2559297. Finfer S et al. (SAFE). N Engl J Med 2004;350:2247–2256. Caironi P et al. (ALBIOS). N Engl J Med 2014;370:1412–1421. Dank an Yasser Sakr und Michael Bauer (Universitätsklinikum Jena) sowie die SepNet Critical Care Trials Group.

Hinweis: Darstellung der Studienevidenz, keine individuelle Therapieempfehlung.

Genau das hat die PRoFLUID-Studie gemessen. Sie ist am 14. Oktober 2026 in JAMA erschienen und wurde am selben Tag auf dem ESICM-Kongress in Lissabon vorgestellt.

Wie die Studie aufgebaut war

PRoFLUID ist eine prospektive Beobachtungsstudie. Zwischen April 2024 und Juli 2025 haben 206 Intensivstationen in 41 Ländern auf sechs Kontinenten jeweils über 28 Tage alle Erwachsenen eingeschlossen, die innerhalb von drei Tagen nach Aufnahme invasiv beatmet wurden und mindestens 24 Stunden beatmet blieben. Ausgewertet wurden 2.454 von 2.590 geeigneten Patienten. Mehr als die Hälfte kam aus Europa.

Die Patienten waren im Median 63 Jahre alt, 64 Prozent waren Männer, der SOFA-Score am Tag der Intubation lag bei 8. Die Sterblichkeit auf der Intensivstation betrug 32 Prozent, im Krankenhaus 40 Prozent.

Erfasst wurde jede Flüssigkeit ab der Intubation: intravenös und enteral, mit Volumen, Art der Lösung und Indikation. Die Indikationen waren vorab definiert. Volumentherapie dient der Wiederherstellung des zirkulierenden Volumens bei Kreislaufinsuffizienz. Erhaltung und Ersatz decken den Tagesbedarf und laufende Verluste, etwa über Drainagen oder den Magen-Darm-Trakt. Als Trägerlösungen, im Englischen Fluid Creep, zählen die Lösungen, mit denen Medikamente laufen und Katheter offen gehalten werden.

Was herauskam

Am ersten vollen Tag nach Intubation bekamen die Patienten im Median 3,0 Liter (IQR 2,2 bis 4,0). Danach sank die Menge auf 2,6 Liter pro Tag. Die Ausfuhr stieg von 1,9 auf 2,3 Liter. Die Tagesbilanz lag am ersten Tag bei plus 0,9 Liter, am zweiten bei plus 0,5 Liter und danach unter 0,3 Liter. Unmerkliche Verluste sind dabei nicht eingerechnet.

Über die ersten drei Tage verteilte sich das Volumen so:

1. Erhaltung und Ersatz: 31,9 Prozent
2. Trägerlösungen für Medikamente und Katheter: 30,9 Prozent
3. Volumentherapie: 16,0 Prozent
4. Enterale Ernährung: 11,6 Prozent
5. Transfusion von Erythrozyten und Thrombozyten, orale Flüssigkeit und unklare Indikation: jeweils 3 bis 3,5 Prozent

Dieses Muster war in allen drei Schweregraden gleich. Die schwerst kranken Patienten bekamen nur wenig mehr Flüssigkeit, im Median 2,9 gegen 2,7 Liter pro Tag.

Bei der Art der Lösung dominierten balancierte Kristalloide mit 48,9 Prozent, gefolgt von Kochsalz 0,9 % mit 27,0 Prozent und glukosehaltigen Lösungen mit 15,9 Prozent. Synthetische Kolloide machten 1,3 Prozent aus, Albumin 1,2 Prozent. Albumin und Bikarbonat bekamen die schwerst kranken Patienten häufiger: Albumin 28 gegen 13 Prozent, Bikarbonat 20 gegen 5 Prozent.

Deutliche Unterschiede gab es nach Diagnose. Bei respiratorischem Versagen lag die Menge bei 2,0 Litern pro Tag, bei Pankreatitis bei 4,2 und bei Verbrennungen bei 4,6 Litern.

Der größte Unterschied liegt zwischen den Stationen

Die Autoren haben die Menge für einen standardisierten Patienten berechnet, adjustiert für Schweregrad, Alter, Geschlecht, Gewicht, Diagnose und die Dauer des Intubationstages. Auf eher restriktiven Stationen bekam dieser Patient 2,1 Liter pro Tag, auf mittleren 3,0 und auf eher liberalen 3,9 Liter. Die Tagesbilanz lag zwischen 0,4 und 1,6 Litern. Die erfassten Merkmale der Stationen erklärten das nicht.

Auch bei der Wahl der Lösung gingen die Stationen weit auseinander. Der Anteil balancierter Lösungen reichte vom 10. bis zum 90. Perzentil von 20 bis 97 Prozent, der Anteil von Erhaltung und Ersatz von 10 bis 59 Prozent.

Wie man das einordnen sollte

Im Mittel ist die Praxis heute restriktiv. Der Median lag bei 1,8 ml pro Kilogramm und Stunde, die Studie setzt die Grenze für restriktiv bei 3 ml. Die Autoren weisen auf einen Vergleich hin: Der restriktive Arm von FACTT aus dem Jahr 2006 bekam mehr Flüssigkeit als die liberalen Arme von CLASSIC und CLOVERS. Die Intensivmedizin hat ihre Volumentherapie in zwanzig Jahren deutlich zurückgefahren.

Die übrige Flüssigkeit ist dabei geblieben. Schon 2018 hatten Van Regenmortel und Kollegen in einer retrospektiven Kohorte gezeigt, dass Erhaltung und Trägerlösungen mehr Volumen, Natrium und Chlorid liefern als die Volumentherapie. PRoFLUID bestätigt das jetzt international und prospektiv.

Die Wahl der Lösung folgt inzwischen überwiegend der ESICM-Leitlinie, die balancierte Kristalloide bevorzugt. Die großen Unterschiede zwischen den Stationen zeigen, dass das noch nicht überall angekommen ist.

Grenzen der Studie

PRoFLUID beschreibt Praxis. Aussagen zu Outcomes erlaubt die Studie nicht, und sie wollte das auch nicht. Flüssigkeit aus Rettungsdienst, Notaufnahme und der Zeit vor der Intubation fehlt. Die frühe Bilanz ist deshalb eher unterschätzt. Teilgenommen haben Stationen, die sich für Flüssigkeitstherapie interessieren. Das kann die Ergebnisse in Richtung sparsamer Praxis verschieben. Afrika, Nordamerika und Ozeanien sind mit wenigen Patienten vertreten. Finanziert hat die Studie Amsterdam UMC. Mehrere Autoren berichten Honorare von Herstellern aus dem Bereich Infusionstherapie und Monitoring außerhalb dieser Arbeit.

Was du auf deiner Station mitnehmen kannst

Die Bilanz deiner beatmeten Patienten entsteht zum größten Teil außerhalb der Volumentherapie. Damit liegt dort auch der größte Hebel.

1. Mach Trägerlösungen in der Bilanz sichtbar. Was nicht getrennt erfasst wird, fällt bei der Visite nicht auf.
2. Prüfe die Erhaltungsinfusion jeden Tag neu. Läuft enterale Ernährung, zählt ihr Volumen mit. Sie machte in PRoFLUID 11,6 Prozent aus.
3. Vergleiche eure Praxis mit den Zahlen aus PRoFLUID. Bei gleichem Patienten lagen zwischen den Stationen fast zwei Liter pro Tag.

Wie erfasst ihr Trägerlösungen auf eurer Station? Schreib es gern in die Kommentare.

Quelle: Blok SG, de Grooth HJ, Pisani L et al., Tuinman PR, PRoFLUID Investigators. Fluid Therapy in Mechanically Ventilated Critically Ill Adult Patients. JAMA, online 14.10.2026. doi:10.1001/jama.2026.21291. ClinicalTrials.gov NCT05968066.

Quelle: DOI: 10.1001/jama.2026.21291 · Originalarbeit

Was bisher bekannt war

Die randomisierten Studien zu dieser Frage waren klein und sind über 15 Jahre alt. Auch eine große multizentrische Studie von 2006 fand keinen Unterschied in der Sterblichkeit, und Metaanalysen sahen keinen durchgehenden Vorteil für eines der Verfahren. Die einzige Studie mit einem Unterschied, aus dem Jahr 2001, sah die höhere Sterblichkeit unter CRRT. KDIGO empfiehlt die CRRT bisher schwach für hämodynamisch instabile Patienten.

Seitdem hat sich die Ausgangslage verändert. Die Timing-Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass man ohne lebensbedrohliche Komplikation mit der Nierenersatztherapie warten kann. Damit lässt sich heute eine Population untersuchen, bei der die Indikation feststeht.

Wie die Studie aufgebaut war

ICRAKI war eine offene, randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie auf 42 französischen Intensivstationen, von denen 38 Patienten einschlossen. Eingeschlossen wurden Erwachsene mit akutem Nierenversagen, die beatmet waren oder Katecholamine erhielten und mindestens eine anerkannte Indikation zur Nierenersatztherapie hatten: refraktäre Hyperkaliämie, metabolische Azidose, Lungenödem, Harnstoff über 40 mmol/l oder Oligoanurie über drei Tage. Patienten mit Hirndruck oder dialysierbaren Giften waren ausgeschlossen.

Das zugeteilte Verfahren lief mindestens von Tag 0 bis Tag 3. Danach durfte gewechselt werden. Primärer Endpunkt war ein Major Adverse Kidney Event bis Tag 90: Tod, Dialyseabhängigkeit oder ein Kreatinin mehr als 25 Prozent über dem Ausgangswert. Geplant waren 1.000 Patienten.

Am Tag der Randomisierung waren rund 84 Prozent beatmet und rund 79 Prozent erhielten Katecholamine. Der mittlere SOFA-Score lag bei 12.

Was herauskam

Nach Zwischenanalysen der 28-Tage-Sterblichkeit empfahl das Monitoring-Gremium den Abbruch. Bis dahin waren 554 Patienten randomisiert, 535 gingen in die Auswertung ein.

Bis Tag 90 starben 164 von 260 Patienten unter intermittierender Hämodialyse (63,1 Prozent) und 147 von 275 unter CRRT (53,5 Prozent). Die Hazard Ratio lag bei 1,30 (95-%-KI 1,04 bis 1,63). Der Unterschied zeigte sich bereits an Tag 28 mit 53,6 gegen 44,8 Prozent.

Im primären Endpunkt lagen die Raten bei 78,1 gegen 71,6 Prozent. Die Nichtunterlegenheit der intermittierenden Dialyse ließ sich nicht zeigen. Ein signifikanter Vorteil der CRRT im primären Endpunkt ergab sich ebenfalls nicht (Risikodifferenz 6,3 Prozentpunkte, 95-%-KI −1,2 bis 13,8).

Dialyseabhängig waren an Tag 90 nur 2 beziehungsweise 3 Patienten. Hypotonien waren in beiden Gruppen ähnlich häufig, 68,8 gegen 66,5 Prozent.

Wie sich der Unterschied erklären könnte

Die Autoren haben keine gesicherte Erklärung. In einer Post-hoc-Analyse stieg die Katecholamindosis an Dialysetagen unter intermittierender Dialyse häufiger kurzfristig an. Das spricht für mehr hämodynamischen Stress, belegt aber keinen Mechanismus. Der Effekt war in allen Zentren ähnlich, mangelnde Erfahrung mit der intermittierenden Dialyse erklärt ihn daher kaum. Er zeigte sich auch unabhängig davon, ob Patienten Katecholamine erhielten. Die Autoren sehen darin einen Hinweis, dass der Vorteil der CRRT nicht auf instabile Patienten beschränkt ist.

Grenzen

Ein vorzeitiger Abbruch überschätzt die Größe eines Effekts eher. Die Richtung gilt als belastbarer als die genaue Zahl. Die Sterblichkeit ist ein sekundärer Endpunkt. Wegen des Abbruchs fehlt die Aussagekraft für die Nierenerholung. Die Studie war offen, die gelieferte Dosis der intermittierenden Dialyse lag leicht unter dem Ziel, und nach Tag 3 wechselten 22 beziehungsweise 43 Prozent das Verfahren. Für die Zeit nach der akuten Phase sagt ICRAKI nichts. Alle Zentren lagen in Frankreich.

Was das für die Praxis heißt

Für den Start der Nierenersatztherapie bei beatmeten oder katecholaminpflichtigen Intensivpatienten mit klarer Indikation spricht ICRAKI für die CRRT. Das ist neu, denn bisher galten beide Verfahren als gleichwertig. Offen bleibt, wann ein Wechsel auf die intermittierende Dialyse sinnvoll ist, etwa für die Mobilisation. Eine Bestätigung in anderen Gesundheitssystemen wäre wichtig.

Womit startet ihr auf eurer Intensivstation? Schreibt es gern in die Kommentare.

Quelle: Gaudry S, Boubaya M, Louis G et al., Dreyfuss D, for the ICRAKI Trial Group. Intermittent or Continuous Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2026, doi:10.1056/NEJMoa2608397

Quelle: DOI: 10.1056/NEJMoa2608397 · Originalarbeit

Bei zu wenig Natrium im Blut führt der Volumenstatus in die Irre

Traditionell wird die Hyponatriämie nach dem Volumenstatus eingeteilt, also in hypovoläm, euvoläm und hypervoläm. Genau diese Einschätzung ist auf der Intensivstation unzuverlässig. Sedierung, maschinelle Beatmung, Vasopressortherapie und ein inflammatorisches Kapillarlecksyndrom verfälschen den Blick.

Die Einordnung läuft deshalb über zwei Laborwerte, nachdem eine Pseudohyponatriämie über die Blutgasanalyse und eine nichthypotone Form ausgeschlossen sind. Zuerst die Urinosmolalität: Liegt sie unter 100 mOsmol/kg, ist die Störung AVP-unabhängig, etwa bei primärer Polydipsie. Liegt sie darüber, entscheidet das Urinnatrium. Unter 30 mmol/l spricht das für ein aktiviertes Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, also Herzinsuffizienz, Zirrhose oder Verluste. Ab 30 mmol/l kommen ein Syndrom der inadäquaten Antidiurese, eine Nebenniereninsuffizienz oder ein Salzverlustsyndrom infrage.

Korrigieren, aber nicht zu zaghaft

Bei schwerer neurologischer Symptomatik wird das Serumnatrium mit 3-prozentiger Kochsalzlösung um 4 bis 6 mmol/l angehoben. Die Gesamtkorrektur bleibt bei höchstens 10 mmol/l in 24 Stunden, danach bei 8 mmol/l je Intervall.

Diese Grenzen schützen vor dem osmotischen Demyelinisierungssyndrom. Der zweite Fehler wird darüber leicht übersehen: Neuere Daten zeigen, dass eine zu späte oder zu geringe Korrektur bei schwerer Symptomatik ebenfalls mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden ist.

Zu viel Natrium im Blut entsteht meist auf der Station selbst

Die Hypernatriämie betrifft 5 bis 16 Prozent bei Aufnahme und ist mit höherer Mortalität und längerer Verweildauer verbunden. Sie entsteht überwiegend durch erhöhte Natriumzufuhr bei eingeschränkter Ausscheidung. Die Quellen sind vermeidbar: natriumreiche Infusionen und Spüllösungen, Natriumbikarbonat, unbalancierte Flüssigkeitsstrategien und eine fehlende Bilanz des freien Wassers.

Kalium ohne Magnesium, Phosphat unter Nierenersatztherapie

Eine begleitende Hypomagnesiämie muss immer mitbehandelt werden. Fehlt Magnesium, entfällt die hemmende Wirkung auf die ROMK-Kanäle, und das Kalium geht weiter über die Niere verloren. Ohne Magnesiumausgleich läuft die Kaliumsubstitution ins Leere.

Unter Nierenersatztherapie entwickeln 60 bis 80 Prozent eine Hypophosphatämie. Das Risiko hängt an Dauer und Intensität der Therapie und vor allem an der Zusammensetzung der Lösung. Die wirksamste Vorbeugung ist deshalb eine phosphathaltige Dialyselösung. Die Übersichtsarbeit sieht eine intravenöse Substitution erst bei Werten unter 0,3 mmol/l oder bei Symptomen vor, besonders wenn keine phosphathaltigen Lösungen verfügbar sind. Ich würde hier früher behandeln: intravenös bereits bei einer moderaten Hypophosphatämie unter 0,65 mmol/l, vor allem bei Beatmung, im Weaning oder bei Refeeding-Risiko, häufig mit 15 bis 30 mmol über 6 bis 12 Stunden.

Was das für die Visite bedeutet

Elektrolytstörungen auf der Intensivstation sind kein Nebenbefund, der reflexhaft ausgeglichen wird. Sie verlangen eine aktive Entscheidung in drei Schritten: zuerst Symptomschwere und zeitlichen Verlauf klären, dann die Ätiologie laborbasiert einordnen statt über den klinischen Volumenstatus, und schließlich die Ursache behandeln. Bleibt der letzte Schritt aus, bleibt auch die Substitution wirkungslos.

Quelle: DOI: 10.1007/s11560-026-00917-y · Originalarbeit

Genau die gibt es seit 25 Jahren, und sie widersprechen sich scheinbar. Ein Review in Critical Care ordnet die Befunde und leitet daraus einen Algorithmus ab. Mitgeschrieben hat die Leuvener Gruppe um Greet Van den Berghe, die die strenge Einstellung 2001 in die Intensivmedizin gebracht hat.

Drei Studien, dasselbe Ziel, drei Ergebnisse

Das wird beim Lesen der Tabelle 1 deutlich: Alle drei großen Studien prüften im Interventionsarm denselben Zielbereich von 80 bis 110 mg/dl bei Erwachsenen. Unterschiedlich waren der Kontrollarm und die Umstände.

In den drei Leuvener Studien mit zusammen 3448 Patienten lag der Kontrollarm bei unter 215 mg/dl, also etwa an der Nierenschwelle. Erreicht wurden im Mittel 105 gegen 152 mg/dl. Die strenge Einstellung senkte Morbidität und Sterblichkeit. Entscheidend ist der Kontext: Alle Patienten erhielten damals früh eine volle parenterale Ernährung. Das erzeugt eine ausgeprägte iatrogene Hyperglykämie, und genau die wurde in der Interventionsgruppe verhindert. Der Preis waren 6-fach häufigere schwere Hypoglykämien.

NICE-SUGAR schloss 6104 Patienten ein, ohne frühe parenterale Ernährung, mit einem Kontrollarm unter 180 mg/dl. Erreicht wurden 115 gegen 144 mg/dl. Hier erhöhte die strenge Einstellung die Sterblichkeit. Schwere Hypoglykämien traten 14-fach häufiger auf. Dazu kommen zwei Details aus der Durchführung: Die Messung war nicht standardisiert, ungenaue Glukometer und kapilläre oder venöse Proben waren erlaubt, und Insulin durfte auch als Bolus gegeben werden. Beides begünstigt unbemerkte und verlängerte Unterzuckerungen. Ein Protokoll für regelmäßige Kaliumkontrollen fehlte ebenfalls, und die insulininduzierte Hypokaliämie gilt als einer der Erklärungsansätze für die Übersterblichkeit.

TGC-Fast ist mit 9230 Patienten die größte und jüngste Studie. Auch hier keine frühe parenterale Ernährung, Kontrollarm unter 215 mg/dl, erreicht wurden 107 gegen 140 mg/dl. Gesteuert wurde über den validierten LOGIC-Insulin-Algorithmus, der Insulindosis, Glukosegabe bei Unterzuckerung und den Zeitpunkt der nächsten Messung vorgibt. Das Ergebnis: schwere Hypoglykämien nicht häufiger, die Dauer der Intensivbehandlung als primärer Endpunkt unverändert, die Sterblichkeit ebenfalls. Weniger häufig waren schweres akutes Nierenversagen, die Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens und cholestatische Leberfunktionsstörungen.

Was daraus folgt

Der Zielwert allein erklärt also nichts. Es entscheidet, wie viel iatrogene Hyperglykämie im Spiel ist und wie sicher eine Station den Blutzucker senken kann, ohne Unterzuckerungen zu produzieren.

Die Autoren schlagen deshalb vier Voraussetzungen vor, die gemeinsam erfüllt sein müssen: ein genaues Protokoll ist verfügbar und umsetzbar, der Patient kann nicht essen, er braucht ohnehin einen arteriellen und einen zentralvenösen Zugang, und das Team hat Erfahrung mit engerer Blutzuckersteuerung.

Sind alle vier erfüllt, empfehlen sie mindestens eine mittlere Einstellung mit Insulinbeginn ab 150 bis 180 mg/dl. Fehlt eine, raten sie zu einem liberalen Ziel mit Insulin ab 185 bis 215 mg/dl. Der strenge Bereich von 80 bis 110 mg/dl kommt nur infrage, wenn ein validiertes Protokoll schwere Hypoglykämien verhindert. Da solche Protokolle vielerorts fehlen, ist die mittlere Einstellung für die meisten Stationen die Vorgabe.

Die Spannen sind Absicht. Die Evidenz favorisiert keinen einzelnen Wert, und je erfahrener das Team und je besser die Sicherungen gegen Unterzuckerungen, desto niedriger darf die obere Grenze liegen.

Warum arteriell und nicht kapillär oder venös

Die Messung ist kein Nebenschauplatz, sie hat die Ergebnisse von NICE-SUGAR mitgeprägt. Kapilläre Messungen sind bei schlechter Gewebeperfusion und unter Vasopressoren unzuverlässig, also genau bei den Patienten, um die es geht. Venöse Proben können verfälscht sein, wenn parallel Glukose infundiert wird. Bleibt die arterielle Messung, am besten am Blutgasanalysator. Der misst schnell und genau und liefert das Kalium gleich mit. Insulin wird kontinuierlich intravenös gegeben, nicht als Bolus. Wird doch ein Messgerät benutzt, muss dessen Genauigkeit belegt sein.

Kein eigener Zielwert für Diabetiker

Die U-Kurve zwischen Blutzucker und Sterblichkeit ist bei Diabetikern abgeflacht und nach rechts verschoben. Das legt individuelle Ziele nahe. In NICE-SUGAR und TGC-Fast unterschied sich der Effekt nach Diabetesstatus aber nicht, und die Metaanalyse auf Patientenebene fand ebenfalls keine Heterogenität. Die Autoren empfehlen deshalb ausdrücklich keine nach Diabetes gestaffelten Ziele.

Auch der Weg über den HbA1c trägt bisher nicht. Die glykämische Ratio, also der Quotient aus aktuellem und geschätztem Vorerkrankungsblutzucker, zeigt zwar eine U-förmige Beziehung zur Sterblichkeit, und relative Hypoglykämien scheinen schädlich. Die größte Studie dazu mit 2075 Patienten fand für HbA1c-gesteuerte Ziele jedoch keinen Vorteil. Ein sehr liberales Ziel von 180 bis 252 mg/dl bei Typ-2-Diabetikern brachte in der LUCID-Studie ebenfalls keinen Nutzen, bei nicht signifikant höherer Sterblichkeit.

Was ich mitnehme

Zuerst die hausgemachte Hyperglykämie abstellen. Keine frühe hochdosierte Glukose, keine frühe parenterale Ernährung, keine Steroide ohne belegte Indikation. Das ist der Teil, der ohne zusätzliche Technik funktioniert.

Danach ehrlich einschätzen, was die eigene Station leisten kann. Wer nicht arteriell und häufig misst, kein validiertes Protokoll hat und mit Boli arbeitet, sollte nicht streng einstellen. Das Risiko der Unterzuckerung wiegt dann schwerer als der mögliche Nutzen.

Der Algorithmus deckt sich im mittleren Bereich mit den Empfehlungen der Society of Critical Care Medicine von 2024 und der American Diabetes Association von 2026, die Werte unter 180 mg/dl vorsehen. Er geht darüber hinaus, indem er bei fehlenden Voraussetzungen bewusst liberaler wird. Das ist die eigentliche Neuerung, und es ist zugleich der Teil, der nicht prospektiv geprüft ist.

Welchen Zielbereich nutzt ihr, und mit welchem Protokoll steuert ihr?

Gunst J, Krinsley JS, Lanspa MJ, Preiser JC, Singer M, Van den Berghe G. Individualising blood glucose control in ICU patients: evidence and practical implementations. Crit Care 2026, 30:474. doi:10.1186/s13054-026-06288-z

Quelle: DOI: 10.1186/s13054-026-06288-z · Originalarbeit

Kaum eine Komponente der Intensivtherapie beruht so sehr auf dem Bauchgefühl wie die Ernährungstherapie. Oft dominieren Mythen und Reflexe — Patel und McClave räumen im NEJM (9. Juli 2026) damit auf.

Reflex 1: So früh und so voll wie möglich ernähren

Früh ja — enteral in 24–36 Stunden. Voll nein: ca. 25 % des Energieziels reichen in der Frühphase. NUTRIREA-3 (n = 3.044): 6 vs. 25 kcal/kg/Tag → schnellere Entlassungsreife, weniger schwere gastrointestinale Komplikationen unter der niedrigen Dosis. Unter Noradrenalin > 0,5 µg/kg/min ist die frühe volle Dosis schädlich.

Reflex 2: Viel Eiweiß rettet Muskelmasse

Tut es nicht. EFFORT Protein (n = 1.301): ≥ 2,2 vs. ≤ 1,2 g/kg/Tag → kein Unterschied in der Zeit bis zur lebenden Entlassung an Tag 60; Schadenssignal bei hoher Krankheitsschwere und bei akuter Nierenschädigung ohne Nierenersatz. TARGET Protein (JAMA 2025): Tage lebend außerhalb der Klinik an Tag 90 im Median 62 vs. 64. ESPEN 2023: in Woche 1 schrittweise auf 1,3 g/kg/Tag. Grund ist die Anabolieresistenz — kritisch Kranke bauen nur ~60 % der Aminosäuren in Muskelprotein ein.

Reflex 3: Immer über die Sonde, die Vene nur im Notfall

Early PN, CALORIES und NUTRIREA-2 (zusammen > 6.000 Patient:innen): keine Mortalitätsunterschiede, keine zusätzlichen Infektionen. Kurzzeitige intravenöse Ernährung ist sicher, wenn die Sonde nicht geht. Enteral bleibt erste Wahl — aber ohne Dogma.

Reflex 4: Der Magenrest zeigt, ob die Ernährung ankommt

Tut er nicht. REGANE, NUTRIREA-1 und eine Metaanalyse (7 Studien, n = 1.240): keine Reduktion der Pneumonien, keine kürzere Liegedauer — dafür unnötige Ernährungspausen. Diese Routine gehört abgeschafft.

Aktiv verhindern: das Refeeding-Syndrom

Im REFEEDING-RCT lag das 60-Tage-Überleben unter kalorischer Restriktion bei 91 vs. 78 % (p = 0,002). Also: Thiamin 100–300 mg/Tag i.v. ab Ernährungsbeginn (ASPEN 2020), Phosphat/Magnesium/Kalium engmaschig, Blutzucker < 180 mg/dl (SCCM 2024).

Fazit

„Weniger ist mehr“ gilt für die Akutphase, nicht für die Erholungsphase (rund 2 % Muskelverlust pro Tag). Mangelernährte wurden aus den meisten Studien ausgeschlossen — ob gerade sie von mehr profitieren, bleibt die eigentliche Forschungslücke. Ernährung in der Akutphase ist keine Substitution, sondern eine Dosisfrage — und die Dosis ist kleiner als unser Reflex.

Quelle: Patel & McClave, N Engl J Med 2026;395:162–174 (DOI: 10.1056/NEJMra2506111).

Hinweis: Darstellung der Studienevidenz, keine individuelle Therapieempfehlung.

Die Frage: Kann ein Gerät die Entwöhnung retten?

Patienten mit exazerbierter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, die invasiv beatmet werden, haben eine Sterblichkeit von bis zu 40 Prozent. Wer nach 24 Stunden nicht extubiert werden kann, bleibt oft lange am Tubus. Die Idee hinter X-COPD: Ein extrakorporales Verfahren entfernt Kohlendioxid und übernimmt damit einen Teil der Ventilation. Das soll eine frühe Extubation ermöglichen, noch während das Gerät weiterläuft. Untersucht wurden genau die Patienten, bei denen die Entwöhnung bereits gescheitert war.

Warum überhaupt ein neuer Versuch

Zwei große Studien waren negativ. VENT-AVOID bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und REST beim hypoxämischen Lungenversagen zeigten keinen Nutzen, dafür mehr Komplikationen im Behandlungsarm. Der technische Einwand der Autoren: Beide nutzten dasselbe Gerät mit nur rund 25 Prozent Kohlendioxid-Entfernung und einer integrierten Membranpumpe. Blutungen durch Thrombozytopenie, Hämolyse und erworbenes von-Willebrand-Syndrom waren die Folge. X-COPD arbeitete dagegen mit einem Blutfluss von 1 bis 1,75 Litern pro Minute und einer klassischen Zentrifugalpumpe, also mit über 50 Prozent der durchschnittlichen Kohlendioxid-Produktion — mindestens dem Doppelten der Vorgängerstudien.

Die Richtung stimmt, die Zahlen tragen sie nicht

Primärer Endpunkt war Tod oder schwere Behinderung an Tag 60. Das Ergebnis: 0 von 8 gegen 3 von 9, eine Risikodifferenz von 33 Prozent zugunsten des Verfahrens. Das Konfidenzintervall reicht allerdings von minus 65 bis plus 6 Prozent, p gleich 0,21. Signifikant wurde die Beatmungsdauer: im Median 7 gegen 16 Tage, im Mittel 7,1 gegen 24,3 Tage. Dazu kamen keine beatmungsassoziierte Pneumonie gegen 3 von 8, ein deutlich früheres Ende von Sedierung und Propofol sowie mehr geräte-freie Tage an Tag 29 — letzteres post hoc.

Gegen diese Zahlen sprechen vier Punkte: 18 von 192 geplanten Patienten sind für jeden klinischen Endpunkt zu klein. Die Gruppen waren ungleich, der Körpermasseindex lag bei 22 gegen 29. Das Design war offen und ohne streng protokolliertes Weaning. Und es gab eine schwere Blutung im Verfahrensarm, ein retroperitoneales Hämatom.

Kein Widerspruch zu den Vorgängerstudien

In VENT-AVOID war das Gesamtergebnis neutral, getragen vom Arm zur Vermeidung der Intubation. Im vorab definierten Weaning-Arm sah es anders aus. Die Lesart: Der mögliche Nutzen liegt in der Entwöhnung bereits intubierter Patienten, nicht darin, die Intubation zu vermeiden. Genau diese Gruppe hat X-COPD untersucht.

Für die Station bleibt damit eine Hypothese und kein Beleg — die Autoren sagen selbst, dass alle klinischen Analysen explorativ und hypothesengenerierend sind. An der Indikationsstellung ändert sich nichts. Was sich ändern könnte, ist der Blick auf die negativen Vorstudien: Vielleicht war das ein technisches und kein konzeptionelles Scheitern. Beim Lesen mitzudenken ist, dass der Gerätehersteller die Studie finanziert und auch vorzeitig beendet hat; Statistik und Auswertung lagen nach Angaben der Autoren unabhängig bei der akademischen Gruppe.

Quelle: DOI: 10.1186/s13054-026-06300-6 · Originalarbeit

Der Zeitpunkt entscheidet, nicht die Substanz

Villar prüfte Dexamethason bei moderat bis schwerem ARDS, früh begonnen: geringere Mortalität, mehr beatmungsfreie Tage. Die ARDSNet-Studie prüfte Methylprednisolon beim persistierenden ARDS und fand keinen Mortalitätsvorteil, ein Start nach Tag 14 wirkte in der Post-hoc-Analyse sogar schädlich. Zwischen beiden Ergebnissen liegt kein Widerspruch, sondern ein Zeitunterschied.

Der Verlauf hat drei Phasen: exsudativ die ersten 72 Stunden mit neutrophiler Schädigung, proliferativ Tag 4 bis 10 mit Reparatur und Fibroblasten, fibrotisch ab Tag 10 bis 14 mit irreversiblem Umbau. Die antiinflammatorische Wirkung trifft die erste Phase. Ist der fibrotische Umbau etabliert, sinkt die Ansprechwahrscheinlichkeit.

Drei Situationen mit belastbarer Evidenz

Eindeutig ist die Datenlage in drei Konstellationen:

• COVID-19-assoziiertes ARDS: Dexamethason 6 mg pro Tag, bis zu 10 Tage
• schwere ambulant erworbene Pneumonie: Hydrocortison 200 mg pro Tag als Dauerinfusion
• septischer Schock mit ARDS: Hydrocortison 200 mg pro Tag, optional Fludrocortison 50 µg pro Tag

Beim moderat bis schweren ARDS ohne COVID-19 fällt die Empfehlung konditional aus. Geprüft sind Dexamethason 20 mg pro Tag über 5 Tage, anschließend 10 mg pro Tag über weitere 5 Tage, oder Methylprednisolon 1 bis 2 mg pro Kilogramm und Tag mit Ausschleichen. Beginn innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Diagnose, generell vor Tag 7. Der Evidenzgrad ist moderat.

Zwei Konstellationen, in denen der Reflex trügt

Beim Influenza-assoziierten Lungenversagen zeigen Beobachtungsdaten höhere Mortalität, mehr Sekundärinfektionen, längere Liegedauer. Randomisierte Evidenz fehlt, FLUDEX läuft. Keine Routineindikation.

Ebenso wenig beim nicht-septischen ARDS nach Aspiration, Trauma, Pankreatitis, transfusionsassoziierter Lungenschädigung oder Inhalationstrauma. Hier fehlt ätiologiespezifische Evidenz.

Präparatewahl und Phänotypen

Es existiert kein einziger direkter Vergleich zwischen Hydrocortison, Dexamethason und Methylprednisolon beim ARDS. Praktisch heißt das: das Präparat der zugehörigen Studie nehmen. Die Zuordnung folgt der Studienlage, nicht einer Überlegenheit.

Der hyperinflammatorische Phänotyp betrifft rund 30 Prozent und profitiert vermutlich stärker: höheres Interleukin-6 und Interleukin-8, mehr Vasopressorbedarf, höhere Mortalität. Handlungsgrundlage ist das nicht: alle Daten retrospektiv, kein Biomarker prospektiv validiert, 24 Prozent Phänotypwechsel binnen 30 Tagen.

Was das auf Station bedeutet

Das Risikoprofil ist besser als sein Ruf. Belegt sind Hyperglykämie und wahrscheinlich Hypernatriämie; meta-analytisch findet sich keine bedeutsame Zunahme gastrointestinaler Blutungen oder von Sekundärinfektionen insgesamt. Neuromuskuläre Schwäche und Delir bleiben plausibel, das Ausmaß ist unklar. Daraus folgt: Glukose steuern, auf Superinfektion achten, früh mobilisieren.

Kortikosteroide sind beim ARDS wirksam, aber nicht universell. Der Nutzen hängt von Ursache, Krankheitsphase, Inflammationslage und Zeitpunkt ab. GuARDS und das biomarkergesteuerte RECORDS-Design sollen klären, wer tatsächlich profitiert.

Quelle: DOI: 10.1007/s00134-026-08567-3

Die AHA/ACC-Leitlinie 2026 verschiebt diese Grenze. Sie teilt die akute Lungenembolie in die Kategorien A bis E ein, danach richten sich Aufnahme, Antikoagulation und Reperfusion. Neu ist die Kategorie D2, der normotensive Schock: Minderperfusion der Gewebe bei erhaltenem Blutdruck. Hier zieht die Leitlinie eine Reperfusion schon vor dem Kollaps in Betracht, nicht erst bei Hypotonie. Hunsicker, Dünser und Kollegen fragen in Critical Care, wie sich dieser Zustand am Bett erkennen lässt.

Minderperfusion ohne Hypotonie ist kein milder Schock

Daten aus dem kardiogenen Schock zeigen, was die Kategorie bedeutet: 15 Prozent der Patienten einer kardiologischen Intensivstation hatten eine isolierte Minderperfusion ohne Hypotonie. Ihre adjustierte Krankenhausmortalität lag höher als bei isolierter Hypotonie und unterschied sich nicht signifikant von Hypotonie plus Minderperfusion.

Die Kriterien der Leitlinie greifen am Bett zu spät

AHA/ACC 2026 nennt als Indikatoren: Laktat über 2 mmol/l, Kreatininanstieg, Oligurie unter 0,5 ml/kg/h, veränderter Bewusstseinszustand, Herzindex von 2,2 l/min/m² oder darunter. Das Problem liegt in der Zeitachse. Oligurie und Nierenwerte brauchen Stunden, den Herzindex liefert nur erweitertes Monitoring. Gelistet ist zudem ein MAP unter 60 mmHg — für die Autoren unvereinbar mit dem Begriff normotensiv.

Der Vorschlag: Laktat plus Hautperfusion

Die Autoren ergänzen das Laktat um Zeichen, die sofort und ohne Monitoring verfügbar sind: eine Rekapillarisierungszeit über 3 Sekunden, gemessen an der Beugeseite der Zeigefingerkuppe, eine Marmorierung der Haut, die Bewusstseinslage sowie Herzfrequenz und Schockindex. Kein Einzelmarker entscheidet — zwei oder mehr übereinstimmende Zeichen erhöhen die diagnostische Sicherheit.

Im FLASH-Register hatten 34,1 Prozent der normotensiven Patienten vor mechanischer Thrombektomie einen Herzindex von 2,2 l/min/m² oder darunter, häufiger eine mittel- oder hochgradige Dysfunktion des rechten Ventrikels und eine höhere Herzfrequenz. Stark selektiertes Kollektiv, nicht auf alle D2-Patienten übertragbar.

Was das Echo beitragen soll

Die Echokardiographie beantwortet drei Fragen. Ist die akute Druckbelastung des rechten Ventrikels die Ursache — oder Hypovolämie, Sepsis, Linksherzinsuffizienz? Akut oder chronisch, finden sich Zeichen einer vorbestehenden Druckbelastung? Und wie weit ist die Anpassung des rechten Ventrikels, was kommt beim linken noch an?

Ist der rechte Ventrikel dilatiert, RV/LV über 0,9, zeigt die Kopplung an die Pulmonalarterie, wie viel Kompensation bleibt. Warnzeichen: TAPSE unter 16 mm, erhöhtes Risiko für einen lungenemboliebedingten Tod, und TAPSE/PASP unter 0,34 mit schlechteren Outcomes.

Was das für die Station heißt

Bei erhaltenem Blutdruck entscheidet die Kombination aus Laktat, Hautperfusion und Echo. Früh erkannt, kommt eine Eskalation infrage, bis hin zur Reperfusion. Einschränkend: ein Kommentar, keine Studie. Rekapillarisierungszeit und Marmorierung sind vor allem im septischen und kardiogenen Schock untersucht.

Quelle: DOI: 10.1186/s13054-026-06214-3

Der Grund ist praktisch. Die Definitionen waren uneinheitlich, und bei bis zu einem Drittel der Patienten ist die metastatische Streuung zu Beginn okkult. Wer diese Herde übersieht, etikettiert falsch als unkompliziert und behandelt zu kurz. Das wiegt schwer bei der häufigsten tödlichen Blutstrominfektion weltweit: Die 30-Tage-Mortalität liegt zwischen 15 und 30 Prozent, bei MRSA höher.

Was ein erhöhtes Risiko begründet

Drei Schlüsselrisikofaktoren stehen im Zentrum, und schon einer davon bedeutet erhöhtes Risiko: eine ambulant erworbene Bakteriämie, eine positive Blutkultur ab 48 Stunden nach der ersten positiven, ein intrakardiales Device — Klappenprothese, Schrittmacher, ICD oder LVAD.

Daneben führen weitere Merkmale in dieselbe Gruppe:

• prädisponierende Klappenerkrankung
• intravenöser Drogengebrauch
• endovaskuläres Graft
• Bakteriämie in den letzten 90 Tagen
• embolische Ereignisse
• mehr als ein nicht zusammenhängender Herd
• unbekannter Fokus

Folge-Blutkulturen sind kein Detail

Bei Erwachsenen sollen mindestens zwei Sets 48 Stunden nach der ersten positiven Blutkultur abgenommen werden, danach alle 24 bis 48 Stunden, bis sie negativ sind. Eine positive Folge-Blutkultur ab 48 Stunden ist der robusteste Prädiktor für einen schlechten Verlauf und spricht dafür, dass ein Herd nicht saniert ist.

Herzecho bei jedem Erwachsenen

Das transthorakale Echo gilt jetzt für jeden Erwachsenen mit Staphylococcus-aureus-Bakteriämie. Das Panel konnte keine Gruppe definieren, deren Endokarditisrisiko niedrig genug wäre, um darauf zu verzichten: Die Endokarditis ist eine schwerwiegende Komplikation, das TTE nicht invasiv und risikoarm.

Ein transösophageales Echo muss auch bei unauffälligem TTE folgen — bei intrakardialem Device, prädisponierender Klappenerkrankung, positiver Folge-Blutkultur ab 48 Stunden, embolischen Ereignissen oder mehr als einem nicht zusammenhängenden Herd. Liegt ein gutes, unauffälliges TTE vor und fehlt jedes dieser Merkmale, kann das TEE entfallen.

Fokussuche und Therapiedauer

Bleibt bei erhöhtem Risiko der Fokus unklar, nennt der Konsensus zwei gleichwertige Wege: eine Ganzkörperbildgebung, etwa FDG-PET/CT, oder eine Kombination gezielter Verfahren, etwa CT von Thorax und Abdomen plus Duplex. Die Evidenz für das PET/CT stammt aus Beobachtungsstudien; ein Vorteil bei Mortalität oder Rezidiv ist nicht belegt.

Lässt sich kein tiefer Herd nachweisen, sind 14 Tage vorgesehen. Das gilt bei niedrigem Risiko ebenso wie bei erhöhtem Risiko, sofern die gezielte Abklärung keinen Herd zeigt und die Symptome abklingen. Entscheidend ist, wann der Zähler startet: Tag 1 ist der Tag der Blutkulturclearance, nicht der erste Antibiotikatag. Erfolgt die Herdsanierung später, zählt dieser Tag.

Was das für die Station heißt

Risiko ist nach diesem Rahmen kein Etikett bei Aufnahme, sondern ein Verlauf. Ein initial niedriges Risiko kann sich ändern, deshalb die wiederholte klinische Untersuchung. Dazu gehört: ZVK früh entfernen, infektiologisches Konsil anfordern. Einordnend: Das sind Konsensus-Statements ohne GRADE-Bewertung, die Validierung des Rahmens steht aus.