This article is also available in English.

Ein 44-jähriger Mann bricht auf der Straße zusammen, Kammerflimmern, Zeugen beginnen sofort mit der Reanimation. Nach 20 Minuten und mehreren Schocks gibt es noch immer keinen Spontankreislauf. Die extrakorporale Reanimation (ECPR) mit venoarterieller ECMO ist für solche Patienten die letzte Option. Bisher bedeutet sie fast immer: Transport mit laufender Thoraxkompression in ein ECMO-Zentrum und Kanülierung dort.

Die OnScene-Studie aus den Niederlanden hat die ECMO stattdessen zum Patienten gebracht, mit dem Rettungshubschrauber.

Warum die Frage offen war

Drei randomisierte Studien haben die ECPR in der Klinik geprüft. ARREST zeigte in einem einzelnen, sehr erfahrenen Zentrum ein besseres Überleben bis zur Entlassung. Die Prager Hyperinvasive-Studie fand nach sechs Monaten kein häufigeres gutes neurologisches Ergebnis. INCEPTION, multizentrisch und ebenfalls in den Niederlanden, zeigte keinen Überlebensvorteil. Allen drei gemeinsam war die lange Zeit im Kreislaufstillstand: im Median 59, 60 und 74 Minuten. Da die Dauer des Stillstands das Überleben stark bestimmt, lag die Frage nahe, ob die ECPR schlicht zu spät kam.

Wie die Studie aufgebaut war

OnScene war eine landesweite, nicht randomisierte Studie mit Stepped-Wedge-Design. Alle vier niederländischen Hubschrauberstandorte starteten zwischen Oktober 2021 und Juni 2022 ohne ECMO an Bord und stellten nacheinander auf ECMO an Bord um. Ausgewertet wurde nach Intention to treat: Maßgeblich war, ob das Team zum Einsatzzeitpunkt ECPR anbieten konnte, nicht ob es tatsächlich kanülierte.

Eingeschlossen wurden Patienten von 18 bis 50 Jahren mit initial defibrillierbarem Rhythmus oder pulsloser elektrischer Aktivität bei Verdacht auf Lungenembolie. Der Stillstand musste beobachtet sein oder Lebenszeichen zeigen und mehr als 20 Minuten nach Alarmierung des Hubschraubers andauern. Ausgeschlossen waren unter anderem Patienten mit einem endtidalen CO2 unter 1,2 kPa und Patienten, die ein ECMO-Zentrum in weniger als 30 Minuten erreichen konnten. Die Kanülierung übernahmen Notärzte der Hubschrauber, Anästhesisten und Unfallchirurgen, nach einem strukturierten Trainingsprogramm.

Von 3362 Alarmierungen blieben 231 Patienten übrig: 144 in der ECPR-Phase, 87 in der konventionellen Phase. Das mediane Alter lag in beiden Gruppen bei 44 Jahren.

Die Ergebnisse

Bis zur Entlassung überlebten 57 von 144 Patienten (40 %) in der ECPR-Phase und 17 von 87 (20 %) in der konventionellen Phase. Die Odds Ratio betrug 2,72 (95-%-KI 1,59 bis 4,66, p = 0,002), adjustiert 2,66 (1,56 bis 4,55). Ein gutes neurologisches Ergebnis (CPC 1 oder 2) nach sechs Monaten hatten 36 % gegenüber 13 % (OR 4,22, 95-%-KI 2,82 bis 6,32).

Der Zeitgewinn war groß. Der ECMO-Fluss lief im Median nach 45 Minuten, bei Kanülierung in der Klinik nach 77 Minuten. Vom Eintreffen des Hubschraubers bis zum Fluss vergingen 27 statt 64 Minuten.

Nicht jeder Patient der ECPR-Phase wurde kanüliert. Versucht wurde es bei 98 von 144 (68 %). 32 Patienten bekamen vorher wieder einen eigenen Kreislauf, bei 11 ließen sich die Femoralgefäße im Ultraschall nicht darstellen. In der konventionellen Phase erhielten 24 Patienten eine ECPR in der Klinik.

Sicherheit

Die Kanülierung scheiterte am Einsatzort bei 15 von 98 Versuchen (15 %), in der Klinik bei 4 von 24 (17 %). Das liegt im Bereich, den Studien zur ECPR in der Klinik berichten. Blutungen und Infektionen an der Kanüle traten ähnlich häufig auf. Insgesamt wurden 32 unerwünschte Ereignisse in der ECPR-Phase und 11 in der konventionellen Phase gemeldet.

Grenzen der Studie

Die wichtigste Grenze ist das Design. Ohne Randomisierung bleibt ein Risiko für Selektionseffekte. Sichtbar wird das in der Verteilung der Rhythmen: In der ECPR-Phase hatten 89 % Kammerflimmern oder Kammertachykardie, in der konventionellen Phase 75 %. Lungenembolien als Ursache waren in der konventionellen Phase häufiger (23 % gegenüber 11 %). Die Adjustierung für den Rhythmus änderte das Ergebnis nicht wesentlich, und auch nur bei Kammerflimmern blieb der Unterschied bestehen (42 % gegenüber 25 %, post hoc).

Die Reihenfolge der Hubschrauberstandorte wurde nicht ausgelost. Geplant waren 390 Patienten, eingeschlossen wurden 231, weil die Rekrutierung langsamer lief als erwartet. Das neurologische Ergebnis hat ein einzelner, nicht verblindeter Intensivmediziner erhoben. Der direkte Vergleich von ECPR am Einsatzort mit ECPR in der Klinik (35 % gegenüber 25 % Überleben) beruht auf kleinen Zahlen und nicht auf zufälliger Zuteilung.

Übertragbar ist das Ergebnis nur auf vergleichbare Systeme: junge Patienten, ein Hubschraubernetz, das fast das ganze Land in 30 Minuten erreicht, und Notärzte mit eigenem Trainingsprogramm. Finanziert hat die Studie das niederländische Gesundheitsministerium. Die Offenlegungen der Autoren stehen online bei der Zeitschrift und sind nicht Teil des Artikeltexts.

Was das für die Praxis bedeutet

OnScene liefert den ersten prospektiven Vergleich für ECPR vor der Klinik, keinen Beweis aus einer randomisierten Studie. Die Botschaft ist trotzdem klar: Die ECPR ist eine zeitkritische Maßnahme, und der Zeitgewinn hängt vom System ab, nicht vom einzelnen Zentrum.

1. Bei refraktärem Stillstand mit defibrillierbarem Rhythmus früh an die ECPR denken, nicht erst nach 40 Minuten.
2. Die eigenen Zeiten kennen: Wie lange dauert es in deiner Region vom Kollaps bis zum ECMO-Fluss?
3. Ein ECPR-Programm als Kette planen, von der Alarmierung über die Kanülierung bis zur Weiterversorgung auf der Intensivstation.

Wie die Wege zur ECPR in deiner Region organisiert sind, diskutiere ich gern auf LinkedIn.

Quelle: Reis Miranda D, Moors X, Ali S, et al., Gommers D. Prehospital Extracorporeal Life Support in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med, online 07.11.2026. doi:10.1056/NEJMoa2602919. ClinicalTrials.gov NCT04620070.

Quelle: DOI: 10.1056/NEJMoa2602919 · Originalarbeit