Ein 83-jähriger Patient mit einer eGFR von 12, Herzinsuffizienz und Diabetes sitzt in der Sprechstunde. Die Frage ist bekannt: Shunt anlegen und die Dialyse vorbereiten, oder konservativ weiterbehandeln, mit Fokus auf Symptomen und Lebensqualität? Bisher stützte sich diese Entscheidung auf Beobachtungsstudien. Ein Cochrane-Review von 2025 fand 23 davon und bewertete die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz durchweg als sehr niedrig. Die Gruppen unterschieden sich zu stark, um sie fair zu vergleichen.

Mit Prepare for Kidney Care liegt jetzt die erste randomisierte Studie zu dieser Frage vor, veröffentlicht im Lancet.

Wer eingeschlossen wurde

Die Studie lief in 31 Nierenzentren in England, Wales, Schottland und Nordirland. Eingeschlossen wurden Patienten mit einer eGFR unter 15 ml/min/1,73 m², bestätigt durch einen zweiten Wert im Vorjahr. Dazu mussten sie mindestens 80 Jahre alt sein oder zwischen 65 und 79 Jahren und dabei gebrechlich (WHO-Performance-Status 3 oder mehr) oder multimorbide (Davies-Komorbiditätsscore 2 oder mehr). Wer als nicht dialysefähig galt, binnen vier Wochen dialysepflichtig erschien oder eine Transplantation plante, war ausgeschlossen.

445 Patienten wurden randomisiert. Das mediane Alter lag bei 82 Jahren, die mediane eGFR bei 13. Drei Viertel waren 80 Jahre oder älter, knapp die Hälfte hatte einen Diabetes.

Zwei Strategien, kein Zwang zur Dialyse

Verglichen wurden zwei Behandlungswege, keine zwei Therapien. Der eine Arm bereitete die Dialyse vor: Aufklärung über die Verfahren, Wahl der Modalität, Anlage des Zugangs und Dialysebeginn, sobald Nierenfunktion und Symptome es nahelegten. Der andere Arm folgte einem protokollierten konservativen Konzept. Dazu gehörten eine umfassende Erhebung mit vorausschauender Versorgungsplanung, meist zu Hause, monatliche Telefonkontakte, jährliche Hausbesuche und bei Bedarf zusätzliche Termine. In beiden Armen folgte am Ende die palliative Versorgung nach Routine des Zentrums.

Primärer Endpunkt waren qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs), berechnet aus Überleben und dem EQ-5D-5L, der alle vier Monate erhoben wurde. Ein Patientenvertreter hatte diesen Endpunkt mitbestimmt, weil Lebensdauer und Lebensqualität für Betroffene gleich viel zählen.

Die Ergebnisse

Nach im Mittel 4,5 Jahren Beobachtung lagen die QALYs bei 1,354 im konservativen Arm und bei 1,472 im Dialysearm. Die adjustierte Differenz betrug −0,147 (95-%-KI −0,350 bis 0,056, p = 0,16). Umgerechnet sind das etwa 78 Tage bei einer Lebensqualität von 0,69. Die vorab festgelegte klinisch relevante Differenz lag bei 0,345 QALYs. Keine Strategie war überlegen.

Auch die Sterblichkeit unterschied sich nicht signifikant (adjustierte Hazard Ratio 1,10, 95-%-KI 0,87 bis 1,40). Gestorben sind 69 % im konservativen und 63 % im Dialysearm. Krankenhausfreie Tage, Sterbeort, Symptomlast, Behandlungslast und körperliche Funktion waren ähnlich.

Ein kleiner Unterschied fiel beim EQ-5D-5L auf: Die Werte lagen im konservativen Arm etwas niedriger (Differenz −0,039, 95-%-KI −0,074 bis −0,005). Die Autoren halten das für klinisch kaum relevant.

Komplikationen am Dialysezugang traten im konservativen Arm seltener auf: 3,74 gegenüber 11,33 Ereignissen pro 100 Patientenjahre (adjustierte Rate Ratio 0,41, 95-%-KI 0,19 bis 0,88). Dieser Endpunkt wurde erst im Begutachtungsprozess als Schaden definiert und beruht auf 74 Ereignissen bei 36 Patienten.

Die Zahl, die hängen bleibt

Im Dialysearm begannen nur 60 von 217 Patienten (28 %) tatsächlich mit der Dialyse, im Median nach 394 Tagen. Im konservativen Arm waren es 42 von 228 (18 %). Die jährliche Sterblichkeit lag bei 25 bis 30 %. In dieser Gruppe war das Risiko zu sterben also deutlich höher als das Risiko, dialysepflichtig zu werden.

Für die Praxis heißt das: Viele Zugänge, die für diese Patienten angelegt werden, werden nie benutzt. Die Nierenfunktion bleibt stabil, oder eine andere Erkrankung bestimmt den Verlauf.

Grenzen der Studie

Die Studie war auf Überlegenheit ausgelegt. Gleichwertigkeit oder Nichtunterlegenheit belegt sie nicht. Sie war offen, die Endpunkte wurden nicht verblindet erhoben. Etwa jeder vierte Patient wechselte im Verlauf den Pfad (28 % und 25 %), was den Unterschied zwischen den Armen verwässert. Die Per-Protokoll-Analyse zeigte einen etwas größeren Unterschied, stützte das Hauptergebnis aber.

Von 1.261 angesprochenen geeigneten Patienten ließen sich 445 randomisieren. Wer einer Zufallszuteilung zustimmt, unterscheidet sich womöglich von denen, die es ablehnen. 91 % der Teilnehmer waren weiß, deutlich mehr als unter neuen Dialysepatienten gleichen Alters in Großbritannien. Bei Männern fielen die QALYs unter konservativer Therapie niedriger aus als bei Frauen. Diese Analyse war nicht vorab geplant und hat zu wenig Teilnehmer für eine belastbare Aussage. Ein Teil der Studie fiel in die COVID-19-Pandemie. Und die Ergebnisse spiegeln die britische Versorgung, in der konservative Nierenbehandlung etabliert ist.

Finanziert wurde die Studie vom britischen National Institute for Health and Care Research. Einzelne Autoren berichten Reiseunterstützung, Vortragshonorare oder eine Anstellung bei Unternehmen aus Pharma und Datenanalyse, außerhalb dieser Arbeit.

Was das für die eigene Praxis bedeutet

Die Dialysevorbereitung als automatischer Standard für über 80-Jährige und gebrechliche ältere Patienten lässt sich mit dieser Studie schwer begründen. Die konservative Behandlung ist eine gleichberechtigte Option, die aktiv angeboten werden sollte, nicht erst, wenn der Patient von sich aus ablehnt.

1. Die konservative Option früh und ausdrücklich ansprechen, mit konkreten Zahlen statt allgemeiner Prognosen.
2. Die Anlage eines Dialysezugangs mit dem Patienten gegen die Wahrscheinlichkeit abwägen, ihn je zu nutzen.
3. Entscheidungen regelmäßig neu besprechen. Jeder vierte Patient hat seine Meinung im Verlauf geändert.
4. Konservative Behandlung als aktive Versorgung organisieren, mit festen Kontakten, Symptomkontrolle und vorausschauender Planung.

Quelle: Caskey FJ, Worthington J, Liu Y et al., Lane JA. Preparing for responsive management versus renal dialysis in older people living with kidney failure and frailty or multimorbidity in the UK (Prepare for Kidney Care): a two-arm, superiority, parallel-group, open-label, pragmatic, phase 3, individually randomised controlled trial. Lancet, online 04.11.2026. doi:10.1016/S0140-6736(26)01818-0. ISRCTN17133653.

Quelle: DOI: 10.1016/S0140-6736(26)01818-0 · Originalarbeit